Výživa kriticky chorých pacientov, stále aktuálna téma

Abstrakt

Pokles mortality u kriticky chorých pacientov za uplynulé dekády je významný. Otázkou zostáva kvalita života našich pacientov po prepustení z ICU (Intensive Care Unit) a následne do domácej alebo ústavnej starostlivosti. Značná časť našich pacientov trpí ťažkým a dlhodobým poklesom fyzickej výkonnosti, psychickými poruchami a nie je schopná zaradiť sa do každodenného života. Namieste je otázka, či v dôsledku pokroku medicíny nevytvárame obete a akým spôsobom sa môžeme pokúsiť prispieť k lepšiemu statusu našich pacientov v čase prepustenia z nemocnice.

Kľúčové slová: optimalizácia a timing nutričnej podpory, energetický a proteínový deficit, katabolizmus

Úvod

Naši pacienti sú v priebehu 1. týždňa hospitalizácie vystavení obrovského stresovému katabolizmu, v dôsledku ktorého strácajú značnú časť svalovej hmoty. V extrémnych prípadoch u pacientov s MODS (multiorgánový dysfunkčný syndróm) môže strata dosiahnuť až 1 kg svalovej hmoty/deň. Známy je fakt, že výsledný outcome kriticky chorých závisí aj od množstva svalovej hmoty v čase prijatia na ICU, keďže endogénne proteíny sú predominantný zdroj energie v stresovom katabolizme.(7)

Za uplynulé dekády klesla mortalita kriticky chorých pacientov. Za rovnaké obdobie sa strojnásobil počet pacientov odosielaných do rehabilitačných zariadení. Až polovica úmrtí v prvom roku po prijatí na ICU nastáva po prepustení na iné oddelenie alebo demitácii z nemocnice. Neexistujú jasné dáta, koľko z týchto pacientov sa niekedy vrátilo domov. Pokiaľ ide o tých, ktorí prežijú, posledné údaje naznačujú, že 50 – 70 % „preživších“ trpí kognitívnymi poruchami a 60 – 80 % „preživších“ funkčnými poruchami alebo slabosťou získanou v dôsledku ICU-AW (intesive care unit aquired weakness) syndrómu. Vzniká na podklade vystupňovaného katabolizmu a inaktivity a postihuje až 2/3 našich pacientov prevažne na UPV (umelej pľúcnej ventilácii) trvajúcej dlhšie ako 10 dní. Pri prepustení z nemocnice trpí týmto syndrómom stále 1/3 našich pacientov a prispieva k zvýšenej 1-ročnej mortalite. Postihuje predovšetkým proximálne svalstvo končatín, dýchacie svalstvo, farynx, čo rezultuje do prolongovanej UPV (umelej pľúcnej ventilácie) a aspirácie. Je spôsobená polyneuropatiou a myopatiou kriticky chorých. K rizikovým faktorom patrí ťažká sepsa, MOZ (multiorgánové zlyhanie), prolongovaná imobilizácia, hyperglykémia, vyšší vek pacientov.(4, 10)

V značnej časti kriticky chorých dochádza v dôsledku liečby na ICU k poklesu kognitívnych funkcií a fyzickej výkonnosti, pridružujú sa rôzne závažné psychické poruchy, ktoré v roku 2012 Needham pomenoval ako tzv. post-intensive care syndrome (PICS). Vzniká počas akútnej fázy a pretrváva mesiace až roky po prepustení z ICU. Dôraz v starostlivosti o kriticky chorých pacientov sa preto kladie nielen na zvládnutie komplikácií spojených so základným inzultom, ale aj na obdobie po prepustení z ICU a nemocnice, a to s ohľadom na optimalizáciu výživy počas jednotlivých fáz metabolického stresu.(2, 10)

Aký je optimálny timing nutričnej podpory u kriticky chorých?

V roku 2018 boli aktualizované ESPEN odporúčania pre EV (enterálnu výživu) a PEV (parenterálnu výživu) kriticky chorých pacientov, kde včasná EV do 24 – 48 hodín od prijatia na ICU je jednoznačne favorizovaná pred včasnou PEV alebo oneskorenou EV. Ku kontraindikáciám včasnej EV patrí nekontrolovaný šok, nekontrolovaná hypoxémia a acidóza, nekontrolované krvácanie z horného GIT-u (gastroinstestinálneho traktu), gastrický reziduálny objem › 500 ml/6 hodín, črevná obštrukcia, abdominálny kompartment syndróm a vysokovýdajová fistula bez možnosti živenia distálne od fistuly. Pokiaľ má pacient kontraindikáciu p. o. (per os) príjmu alebo EV, môže sa začať včasná PEV, optimálne medzi 3. až 7. dňom. Výnimkou sú ťažko malnutriční pacienti, u ktorých môžeme začať včasnú a progresívnu PN pri kontraindikácii p. o. príjmu a EV. Aby sme sa vyhli overfeedingu, plná EV/PEV by mala byť dosiahnutá medzi 3. až 7. dňom. Dôvodom je endogénna produkcia energie, ktorú nedokážeme potlačiť exogénnym prísunom makronutrientov. Endogénna produkcia energie je charakteristická pre včasnú fázu metabolického stresu kriticky chorých (1. až 2. deň) a vzniká v dôsledku mobilizácie energie z endogénnych zásob glykogénu, voľných mastných kyselín, ale hlavne proteínov. Sprievodným znakom je inzulínová a anabolická rezistencia.(1, 2, 6) Na základe aktualizovaných ESPEN odporúčaní sa javí ako optimálny limitovaný kalorický deficit o 20 – 30 % denného kalorického príjmu v priebehu 1. týždňa hospitalizácie na ICU. Znížený aj zvýšený energetický príjem je asociovaný so zvýšenou mortalitou kriticky chorých pacientov. Na posúdenie optimálneho energetického krytia sa vo zvýšenej miere odporúča používať nepriamu kalorimetriu. Na väčšine pracovísk nie je dostupná, ale ak je pacient umelo ventilovaný, dá sa použiť jednoduchý výpočet REE (resting energy expenditure – pokojový energetický výdaj): REE = VCO2 × 8,2.(1, 2, 6)

Čo sa týka optimálneho timingu a dennej odporúčanej dávky proteínov, vieme, že vo včasnej akútnej fáze (1. až 3. deň) je vysoký prísun bielkovín asociovaný so zvýšenou mortalitou (EPANIC trial, SPN study, PROTINVENT study). V neskorej fáze je znížený prísun bielkovín taktiež asociovaný so zvýšenou mortalitou. Progresívne zvyšovanie denného prísunu bielkovín s dosiahnutím dennej odporúčanej dávky 1,3 g/kg/deň sa po 3. dni javí ako optimálne. Treba si uvedomiť, že väčšina prípravkov určených na EV nestačí na denné pokrytie adekvátneho bielkovinového príjmu kriticky chorých pacientov, keďže mnohé prípravky majú nízky proteínovo-energetický pomer. Daň za zvýšenie denného príjmu bielkovín formou EV by sa odrazila vo zvýšenom kalorickom príjme, ktorý by viedol k overfeedingu. Riešením v neskorej akútnej fáze pri tolerancii plnej enterálnej výživy je suplementárna PEV s vysokým obsahom bielkovín. Vysoký prísun bielkovín je kľúčový hlavne v „post ICU“ fáze, kde sa odporúča denný prísun bielkovín až 2 g/kg/deň (pozrite obrázok č. 1).(1, 2, 3, 5)

Samozrejmosťou je monitorovanie stavu výživy u našich pacientov počas hospitalizácie. V rámci štandardných laboratórnych parametrov (glykémia, hepatálne enzýmy, cholesterol, triglyceridy, cholínesteráza, albumín, prealbumín, transferín, odpady dusíka) nesmieme zabúdať na denné sledovanie ionogramu. Hypofosfatémia pod 0,65 mml/l za 72 hodín môže poukazovať na rozvíjajúci sa refeeding syndróm (RFS). Po objavení sa príznakov RFS je nutná reštrikcia denného kalorického príjmu na 500 kcal/deň alebo < 50 % energetického cieľa na 2 – 3 dni ako prevencia mortality v dôsledku refeeding syndrómu.(2, 5)

Aký je nutričný príjem pacientov v období po prepustení z ICU?

Optimálny kalorický, a hlavne bielkovinový príjem je kľúčový na obnovu funkčnej svalovej hmoty a zotavenie kriticky chorých. Aktuálne nemáme k dispozícii odporúčania pre túto cieľovú skupinu pacientov. Na základe recentných štúdií priemerný p. o. kalorický príjem u kriticky chorých po preložení na bežné oddelenie a extrakcii nazogastrickej sondy je asi 700 kcal/deň, čo je < 50 % dennej energetickej potreby, a taktiež denný prísun bielkovín nekryje ani 50 % dennej odporúčanej dávky. Príčiny zníženého p. o. príjmu sú: spomalené gastrické vyprázdňovanie, znížená peristaltika, strata chuti a v neposlednom rade dysfagické ťažkosti. V tejto fáze má dôležitú úlohu suplementárna PEV s vysokým obsahom bielkovín.(2, 9)

Ďalším rizikovým obdobím je demitácia pacienta z nemocnice do domáceho prostredia. Táto subpopulácia pacientov nebýva sledovaná a podchytená po nutričnej stránke, absentuje adekvátna rehabilitácia pre stimuláciu proteosyntézy. Na základe Minessota starvation study, kde štúdia prebehla na mladých zdravých dobrovoľníkoch, vieme, že rekonvalescencia trvala mesiace až roky, preto by každý kriticky chorý pacient mal užívať ONS (oral nutritional suplements) minimálne počas 3 mesiacov, optimálne až 2 roky. Prispievajú k zníženému výskytu komplikácií a potreby opakovaných rehospitalizácií.(2, 3)

Záver

Presný návod, ako živiť kriticky chorých pacientov, nemáme. Platí známy výrok: One size doesn´t fit all. Vieme, že katabolizmus pretrváva mesiace až roky. Cielená nutričná podpora so zameraním sa na adekvátny prísun bielkovín s progresívnym zvyšovaním dennej dávky a rehabilitácia sú kľúčové na obnovu svalovej hmoty. Na základe recentných publikácií anaboliká a antikataboliká ako testosterón a oxandrolón môžu zlepšiť toleranciu námahy u pacientov s kardiovaskulárnym postihnutím a potenciálne môžu viesť k zlepšeniu kvality života našich pacientov. Na posúdenie jednoznačného prínosu tejto skupiny liečiv sú potrebné ďalšie štúdie.(2, 8)

MUDr. Jana Haščičová
OAIM, Národný onkologický ústav, Bratislava
E-mail: jana.hascicova@nou.sk

LITERATÚRA 
1. Singer, P. et al.: ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037.
2. Van Zanten, A., R., et al.: Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases, Crit Care 23, 368 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2657-5.
3. Wischmeyer, P. E..: Tailoring nutrition therapy to illness and recovery, Crit Care 2017;21(Suppl 3):316.
4. Hermans, G., d.Berghe, G. V. Clinical revieuw: Intensive care unit aquired weakness, Crit. Care 2015 Aug 5;19(1):274. doi: 10.1186/s13054-015-0993-7.
5. Van Zanten, A. R.: Nutritional support and refeeding syndrome in critical illness. Lancet Respir Med. 2015;3(12): 904 – 5.
6. Reignier, J., Van Zanten, A. R., Arabi, Y. M..: Optimal timing, dose and route of early nutrition therapy in critical illness and shock: the quest for the Holy Grail. Intensive Care Med. 2018;44(9): 1558 – 60.
7. Weijs, P. J., et al.: Low skeletal muscle area is a risk factor for mortality in mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care. 2014;18(2):R12.
8. Stanojcic, M..: Anabolic and anticatabolic agents in critical care, Curr Opin Crit Care. 2016;22(4): 325 – 31.
9. Peterson, S. J., Tsai, A. A., et al.: Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after extubation. J Am Diet Assoc. 2010;110(3): 427 – 33.
10. Wischmeyer, P. E., Inigo, S. M.: Winning the war against ICU-acquired weakness: new innovations in nutrition and exercise physiology. Crit Care. 2015; 19(Suppl 3): S6.