Výživa ako integrálna súčasť liečby u pacientov po cievnej mozgovej príhode

Abstrakt

Cievna mozgová príhoda predstavuje závažný medicínsky aj spoločenský problém, pri ktorom často dochádza k poruche príjmu potravy a výživy. Pre ošetrujúci personál je kľúčové včasné rozpoznanie poruchy výživy s cieľom zabrániť vzniku ďalších komplikácií. V súčasnosti existuje množstvo prípravkov enterálnej a parenterálnej výživy. U každého pacienta sa o konkrétnom type výživy rozhodujeme individuálne vzhľadom na rozsah ochorenia, ako aj pridružené komorbidity.

Kľúčové slová: dysfágia, malnutrícia, enterálna výživa, perkutánna endoskopická gastrostómia

Úvod

Malnutrícia u kriticky chorých pacientov predstavuje závažný medicínsky problém. Napriek tomu, že je známe, že zabezpečenie adekvátnej výživy je u týchto pacientov veľmi dôležité, často sa stretávame s nedostatočným alebo neskorým prísunom výživy v podstatnej časti tejto populácie. Cievna mozgová príhoda je najčastejšie sa vyskytujúce akútne neurologické ochorenie a jedna z najčastejších príčin mortality v dospelom veku. Medzi rizikové faktory CMP patrí vyšší vek, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, ochorenia srdca, alkohol, nedostatok fyzickej námahy a obezita. Podľa údajov WHO počet pacientov s CMP v Európskej únii vrátane Islandu, Nórska a Švajčiarska pravdepodobne vzrastie z 1,1 milióna v roku 2000 na približne 1,5 milióna v roku 2025, čo sa pripisuje hlavne demografickým zmenám.(1) V súčasnosti žije v týchto krajinách približne 6 miliónov ľudí, ktorí prekonali CMP. Približne jedna tretina z tých, ktorí sa zotavili z prvej CMP, prekonajú ďalšiu v priebehu piatich rokov. V akútnej fáze CMP je približne 30 – 50 % pacientov postihnutých dysfágiou, ich počet klesá približne na 10 % o šesť mesiacov. Pacienti s dysfágiou sú náchylnejší na dehydratáciu a malnutríciu a majú zvýšené riziko aspiračnej pneumónie a mortality.(2) Pri malnutrícii dochádza ku kaskáde metabolických procesov vo forme hypermetabolizmu, k negatívnej dusíkovej bilancii, inzulínovej rezistencii s hyperglykémiou a zvýšenej mobilizácii a oxidácii triglyceridov adipózneho tkaniva.

Cievna mozgová príhoda a malnutrícia

Priebeh cievnej mozgovej príhody v zásade závisí od rozsahu a miesta postihnutia. U pacientov s CMP sa podáva štandardná vazoaktívna liečba, u indikovaných aj trombolýza. Ak však výživa nie je dostatočne zabezpečená, nastávajú zásadné zmeny v metabolizme už počas prvých 24 hodín. Dochádza k mobilizácii triacylglycerolov z tukového tkaniva, produkcii ketolátok a zvýšenej oxidácii plazmatických mastných kyselín, zatiaľ čo produkcia glukózy v pečeni a oxidácia plazmatickej glukózy klesajú.(3) Postupne dochádza k negatívnej proteínovej bilancii spôsobenej katabolizmom v oblasti svalov, ale aj extracelulárnych proteínov, ako sú reaktanty akútnej fázy, proteíny koagulačného systému a komplementu. Počas ťažkej choroby straty dusíka môžu dosiahnuť 20 – 40 g/deň, čo znamená stratu 600 – 1 200 g hmotnosti denne. Podávanie exogénneho nitrátu a energie môže(4), ale nemusí(5) znížiť rozsah katabolizmu, ale podporuje syntézu proteínov, a tým znižuje negatívnu dusíkovú bilanciu.(6, 7) Podávanie adekvátnej výživy je teda nesmierne dôležité prakticky u všetkých pacientov s CMP, najmä však treba dbať o ňu u tých, kde príjem bežnej stravy per os nie je dostatočný. Pacienti s prolongovanou dysfágiou viac ako sedem dní by mali podľa odporúčaní ESPEN dostať sondovú enterálnu výživu čo najskôr. U kriticky chorých pacientov so závažnou poruchou vedomia na mechanickej ventilácii je vysoký predpoklad, že budú výrazne benefitovať z enterálnej výživy. Podľa odporúčaní ESPEN vo výžive a intenzívnej starostlivosti môžu kriticky chorí pacienti profitovať zo skorej nutričnej výživy (preferuje sa enterálna výživa) v prípadoch, ak nemôžu pokryť svoje nutričné potreby orálnou cestou počas troch dní. Skorá nutričná výživa zabraňuje vzniku malnutrície, ktorá je negatívny prognostický faktor u pacientov s CMP.(8, 9, 10) Enterálna a parenterálna výživa sú metódy liečby, ktoré sa navzájom dopĺňajú. Obidve majú svoje výhody aj nevýhody (tabuľka č. 1).

Ak je to možné, vždy uprednostňujeme enterálny prístup, ktorého výhodou je udržanie črevnej bariéry, stimulácia črevnej motility, prevencia bakteriálneho prerastania, ako aj zachovanie hormonálnej gastrointestinálnej sekrécie a enterohepatálneho cyklu žlčových kyselín. Treba pamätať na to, že nečinnosť čriev v trvaní viac ako týždeň spôsobuje atrofiu sliznice čreva, zníženie aktivity enzýmov klkov, zvýšenie priepustnosti epitelu, zmenšenie absorbčnej kapacity a vznik hnačky po začatí enterálnej výživy. Pre výživu čreva, tzv. gut feeding, stačí potrava v objeme 100 – 300 ml/deň.(11) Črevo je jedna z najväčších lymfoidných štruktúr tela, približne 50 % masy imunitného systému je lokalizovaných v čreve a približne 80 % IgA je tvorených v tráviacom trakte (plaky, apendix, mezenteriálne lymfatické uzliny, solitárne lymfatické uzliny). Pri dlhšej nečinnosti čreva môže dôjsť k multiorgánovému zlyhávaniu, ktoré je poškodené ischémiou, a postupne môže dochádzať k translokácii baktérií do krvného obehu s následným vznikom sepsy.

Všeobecne, nielen pre pacientov s dysfágiou, existujú rôzne formy enterálnej výživy. Najprirodzenejšou a najjednoduchšou cestou je forma tzv. sippingu. Na trhu je dostupných viacero prípravkov enterálnej výživy, ktorá má definované množstvo energie, makro- a mikronutrientov. Najčastejšie sa sipping podáva ako doplnková výživa k bežnej diéte, aby sme dosiahli dostatočný kalorický príjem.(12) Odporúča sa užívať sipping mimo hlavných jedál, aby zostal zachovaný príjem bežnej stravy. Ak to nie je možné, zvažujeme príjem stravy sondou, v úvode najčastejšie nazogastrickou so širším lúmenom (priemer 14 – 16 Ch, 1 Charriere – 0,33 mm). Tento model výživy je síce nenáročný pre personál, z dlhodobého hľadiska je však neudržateľný a hrozia komplikácie, napríklad v podobe dekubitu pažeráka či aspirácie. Pri pretrvávaní závažných porúch deglutinácie je indikovaná perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG), prípadne chirurgicky vytvorená gastrostómia, cez ktorú môžeme dlhodobo podávať enterálnu výživu. V akútnej počiatočnej fáze kritického stavu sa odporúča podávať enterálnu výživu v kalorickej hodnote 20 – 25 kcal/kg/deň. V anabolickej fáze zotavovania má byť cieľom podanie výživy 25 – 30 kcal/kg/deň. U pacientov s ťažkou proteínovo-energetickou malnutríciou má byť príjem enterálnej výživy 25 – 30 kcal/kg/deň. Ak sa však cieľ nedarí splniť, je vhodné podať doplnkovú parenterálnu výživu.

Kazuistika

58-ročný pacient s arteriálnou hypertenziou a chronickou venóznou insuficienciou dolných končatín bol prijatý na JIS Neurologického oddelenia pre náhle oslabnutie pravej strany tela a ľahké fatické poruchy.

Pri príjme boli opakovane namerané vysoké hodnoty TK (200… 220/120… 110 mmHg), laboratórne zistená mierna nefropatia, zvýšená hladina kyseliny močovej a porucha metabolizmu lipidov (chol – 6,5, LDL – 3,2, HDL – 1, TAG – 1,7). BMI predstavuje pri hmotnosti 180 cm a 101 kg hodnotu 31,1, čo je obezita. Neurológ nasadil vazoaktívnu liečbu, statíny, alopurinol a internista upravil antihypertenznú liečbu – k ACE inhibítoru pridaný blokátor kalciového kanála a diuretikum, prípadne centrálne antihypertenzívum pri závažnom vzostupe TK. Na úvodnom natívnom CT mozgu nebola zistená akútna ischémia. Nasledujúci deň došlo ku klinickému zhoršeniu, zvýraznili sa fatické poruchy a prehĺbila sa pravostranná hemiparéza do ťažkého stupňa. Na kontrolnom CT mozgu s kontrastom pribudla subtotálna stenóza v odstupovej časti ACI l. sin., susp. drobná široko nasadajúca vakovitá aneuryzma v C7 úseku ACI vľavo a segmentárne stenózy v karotickom sifóne bilat. do 40 % a akútna ischémia v priebehu kapsula externa vľavo, v axiálnej rovine s rozmermi 10 × 5 mm. Pre pseudobulbárny syndróm bola zavedená nazogastrická sonda, cez ktorú bola podávaná sondová strava. Neurológ vzhľadom na nevyhovujúci periférny cievny prístup neindikoval parenterálnu nutričnú výživu. Klinický stav bol počas ďalších dní nezmenený, pretrvávalo tiež zabiehanie stravy aj tekutín počas kŕmenia.

Pacient bol postupne preložený na Neurologické oddelenie a neskôr na LDCH. Vzhľadom na ťažkú hemiparézu a s tým súvisiacu poruchu hybnosti došlo k viditeľnému úbytku svalovej hmoty, obvod dominantného ramena sa zmenšil z 27 na 24 cm, laboratórne došlo k poklesu hladiny bielkovín (zo 70 na 62) a albumínu (z 36 na 29). Po konzultácii s rodinnými príslušníkmi sa upustilo od zavedenia PEG-u na ich žiadosť, keďže sa obávali, že spôsob výživy cez PEG bude trvalý. O niekoľko dní však po dôkladnom informovaní zmenili názor a s ich súhlasom sme pacientovi inštalovali PEG. Následne bola do PEG-u podávaná vysokoenergetická a nutrične kompletná tekutá výživa s polynenasýtenými mastnými kyselinami DHA/EPA Nutrison Energy Multi fibre 1,5 kcal/ml. Počas dvoch týždňov došlo k miernemu klinickému zlepšeniu, počas rehabilitácie sa zmiernili niektoré neurologické abnormality, ale pretrvávalo zabiehanie najmä počas tuhej stravy. Pacient bol následne prepustený do domácej liečby, príbuzní boli poučení o výžive a starostlivosti o PEG.

Krátko po prepustení prišiel pacient v sprievode príbuzných na gastroenterologickú ambulanciu, kde mu bola vzhľadom na priebeh ochorenia predpísaná enterálna výživa Nutridrink Compact Protein v dávke 125 ml 2× denne, čo je vysokoenergetická tekutá výživa s vysokým obsahom bielkovín. Túto výživu pacient výborne toleroval a profitoval z nej, najskôr mu bola podávaná do PEG-u, a po zlepšení stavu ju dokonca začal užívať aj per os. Hemiparéza na pravej strane bola už len ľahká, zabiehanie stravy takmer vymizlo, došlo k nárastu svalovej hmoty a zvýšeniu hodnoty bielkovín v sére. Po takmer šiestich mesiacoch od vzniku CMP bol pacient takmer sebestačný, avšak ostáva práceneschopný a má v pláne rehabilitáciu v liečebnom zariadení, ktorú kvôli zavedenému PEG-u nemohol absolvovať. PEG sme teda počas endoskopie odstránili a pacient prešiel na štandardnú diétu adekvátnu svojmu klinickému stavu. Vďaka enterálnej výžive podávanej v nemocnici a neskôr v domácom prostredí sa výrazne zlepšil jeho nutričný stav, čo pomohlo k rýchlejšej rekonvalescencii a ústupu neurologických deficitov. Pacient aj príbuzní vyjadrili s priebehom našej liečby spokojnosť.

Záver

Podávanie adekvátnej výživy u pacientov s CMP je nesmierne dôležité počas celého priebehu ochorenia. Pri závažných poruchách dysfágie je indikovaná dostatočne energetická a nutrične kompletná výživa, vďaka ktorej je väčšia pravdepodobnosť rýchlejšej liečby a rekonvalescencie. Konkrétny typ výživy je vhodné stanoviť individuálne s prihliadnutím na viaceré faktory, najmä na závažnosť mozgovej príhody, vek a pridružené ochorenia.