Súčasné úskalia živenia COVID pacientov na ICU

Abstrakt

Pandémia, s ktorou sme sa stretli v predchádzajúcich mesiacoch, spôsobená závažným vírusom SARS-CoV-2, nás postavila zoči-voči pacientom, ktorí sa v priebehu niekoľkých hodín respiračne a cirkulačne zhoršili až tak, že bola nutná ich hospitalizácia v nemocnici, prípadne na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Boli sme vystavení náporu pacientov, ktorých sme sa snažili zachrániť a terapeuticky usmerniť tak, aby svoj stav zvládli. Odporúčania na liečbu COVID pozitívnych pacientov sa dynamicky menili. Tak ako pri iných ochoreniach, aj pri COVID-19 je nevyhnutné splniť nutričné potreby pacientov, ktorí boli prijatí do nemocnice po niekoľko dní trvajúcich horúčkach a s dychovou nedostatočnosťou, keď bol počas tohto obdobia ich príjem potravy nedostatočný. Stále sa stretávame s novými postkovidovými komplikáciami, ktoré vyplývajú z nedostatočnej nutričnej podpory pacienta počas hospitalizácie na ICU (Intensive Care Unit).

Kľúčové slová: COVID-19, malnutrícia, enterálna výživa, vysokoproteínová výživa, pronačná poloha, svalová slabosť, GIT hypomobilita

Úvod

Určité percento pacientov postihnutých akútnym respiračným syndrómom koronavírusu (SARS-CoV-2) malo veľmi ťažký priebeh, a preto končili na jednotkách intenzívnej starostlivosti (ICU). Predpokladáme, že mnohí z týchto pacientov mali vstupné rizikové faktory, a tým aj potenciálny nutričný deficit, ktorý viedol v prípade nesprávneho manažovania k oneskorenému uzdraveniu a predĺženiu času hospitalizácie.(1, 5)

Medzi najčastejšie rizikové faktory, ktoré si vyžadovali prijatie na ICU, patril vyšší vek, pridružené komorbidity ako arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, ischemická choroba srdca, chronická obštrukčná choroba pľúc a v neposlednej miere obezita. Tú malo asi 75 % našich hospitalizovaných pacientov. Všeobecným dôvodom prijatia bolo respiračné zlyhanie, rozvoj pneumosepsy až ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Asi 90 % pacientov na našom oddelení si vyžadovalo orotracheálnu intubáciu s napojením na umelú pľúcnu ventiláciu, zvyšné percento zvládlo neinvazívnu ventiláciu (NIV). Vystupňovaná odpoveď organizmu na infekciu a sepsu viedla k multiorgánovému zlyhaniu, prevažne s postihnutím obličiek a gastrointestinálneho traktu. V prevencii straty hmotnosti, svalovej sily a tiež v správnej funkcii imunitného systému zohráva kľúčovú úlohu výživa.(3) Pacienti so SARS-CoV-2, ktorí prežili pobyt na ICU po dlhodobej hospitalizácii, trpeli okrem funkčných porúch a svalovej slabosti aj depresívnym syndrómom, atakmi paniky, poruchami sústredenia sa a začlenením sa do normálneho života PICS (Post-Intensive Care Syndrome), preto sa kladie veľký dôraz na pokračovanie nutričnej podpory a rehabilitácie aj v období po prepustení z ICU.(5)

Kde spočívajú úskalia živenia pacientov so SARS-CoV-2 na ICU?

Kriticky chorí pacienti s COVID-19 mali závažné postihnutie pľúcneho parenchýmu s ťažkým respiračným a oxygenačným zlyhaním, s rozvinutým septickým šokom s multiorgánovou dysfunkciou. Základným liečebným postupom bola už vyššie spomínaná NIV alebo skorá orotracheálna intubácia a ventilácia pacientov. V mnohých prípadoch si stav pacientov s COVID-19 vyžadoval pri pretrvávajúcej ťažkej hypoxémii hlbokú sedáciu a neuromuskulárnu relaxáciu.(8) Pri rozvinutom septickom stave bolo nevyhnutné podávanie viacerých druhov antibiotík. Ku gastrointestinálnej (GIT) hypomobilite prispela kombinácia vysokej potreby vazopresorov, vysokých dávok sedatív, ale aj pôsobenie samotného infekčného agensa pri infekcii SARS-CoV-2. Veľa našich pacientov malo rádiodiagnosticky potvrdený paralytický ileus indikovaný na konzervatívnu liečbu a dvaja podstúpili resekciu čreva pre akútnu ischémiu.(7) Pretrvávajúce febrility kládli nárok na zvýšenie metabolickej dodávky, agresívna zápalová odpoveď viedla k proteínovému katabolizmu a strate svalovej hmoty. Jednou z možností liečby pri ťažkej hypoxémii bola pronačná poloha, ideálne na 12 až 16 hodín. Približne 2/3 našich pacientov boli v pronačnej polohe, a tým sme dosiahli lepšiu distribúciu kyslíka a zlepšenie oxygenačných parametrov. Pronačná poloha v kombinácii s hlbokou sedáciou rovnako prispela k spomaleniu vyprázdňovania žalúdka a zvýšenému riziku zvracania. Pacienti s COVID-19 mali často pridružené renálne zlyhanie, ktoré vyžadovalo eliminačnú liečbu na dosiahnutie negatívnej tekutinovej bilancie, ktorá viedla k redukcii extravaskulárnej vody v pľúcach (zhrnutie v tabuľke č. 1).(1)

Nutričné odporúčania u pacientov s COVID-19 na ICU

V súčasnosti je dostupných niekoľko nutričných odporúčaní a guidelines (British Dietetics Association, Australia/New Zeland, ESPEN, ASPEN) pre pacientov s COVID-19. Podľa European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) by sa malo začať so včasnou enterálnou výživou, ktorá je preferovaná pred parenterálnou alebo oneskorenou enterálnou výživou, po dosiahnutí hemodynamickej stability pacienta, pri ustálených dávkach vazopresorickej podpory obehu a pri uspokojivých laboratórnych parametroch (napríklad laktát, centrálna venózna saturácia). Odporúčaný kalorický cieľ je u kriticky chorých pacientov v skorej fáze živenia 20 – 25 kcal/kg/deň. Denný prísun bielkovín 1,3 g/kg/deň by mal byť postupne dosiahnutý na 3. – 5. deň. Aj u pacientov s COVID-19 je skorá enterálna výživa dôležitá na ochranu funkcie čreva. Nízkokalorickú výživu môžeme zaradiť v akútnej fáze ochorenia počas prvých 3 – 5 dní, so začatím po 24 – 48 hodinách pri adekvátnej funkcii GITu a po stabilizácii pacienta. Na 3. deň by mal kalorický prísun splniť 80 až 100 % kalorickej potreby pacienta s COVID ochorením.(1, 5, 7, 9) Enterálna výživa sa pacientom s COVID-19 podáva pri dodržaní zásad bezpečnosti pri možnom kontakte s infekčným materiálom cez nazogastrickú sondu. Ak nie je možné splniť kalorický a proteínový cieľ počas 5 – 7 dní, guidelines odporúčajú podanie parenterálnej výživy alebo zváženie postpylorického živenia. Pri výbere enterálnych produktov sa snažíme uprednostniť vysokoproteínové polymérne formuly s energiou 1,25 – 1,5 kcal/ml, s ktorými rýchlejšie dosiahneme proteínový cieľ s veľmi dobrou GIT toleranciou. Súčasné nutričné odporúčania na výživu kriticky chorých pacientov sa líšia v sledovaní reziduálneho gastrického objemu u pacientov s COVID-19. ESPEN neobsahuje špecifické odporúčania pre sledovanie gastrického reziduálneho objemu, pretože nie je známe riziko virulencie gastrického rezídua u COVID pozitívnych pacientov. Britské a austrálske odporúčania preferujú gastrické rezíduum nižšie ako 300 ml, pretože sa tým redukuje riziko zvracania.(1) Pronačná poloha zohráva významnú úlohu v liečbe závažnej hypoxémie u kovidových pacientov. Spoločným odporúčaním všetkých guidelines je neprerušiť enterálne živenie pri pronačnej polohe. Na zníženie gastrointestinálnej intolerancie je indikované podávanie prokinetík. Niektorí autori uverejňujú prerušenie enterálnej výživy asi hodinu pred otočením pacienta do pronačnej polohy, aby sa zabránilo zvracaniu alebo možnej aspirácii, a potom pokračovať v kontinuálnom podávaní enterálnej výživy menšou dávkou.(12)

Význam hyperproteínovej výživy v post-ICU fáze

Pacienti s COVID infekciou, ktorí prežili pobyt na ICU, sa po prepustení stretávajú s množstvom problémov, ich uzdravovanie a návrat do bežného života je veľmi pomalý a zdĺhavý. Svalová slabosť, problémy s prehĺtaním po dlhodobej orotracheálnej intubácii, po odstránení tracheostomickej kanyly alebo po vybratí nazogastrickej sondy zapríčiňujú, že títo pacienti ťažko dosahujú 50 % ich dennej nutričnej potreby, preto je veľmi dôležité investovať do výživy takýchto pacientov. Štúdie ukázali, že príjem vysokoproteínových prípravkov počas hospitalizácie na ICU súvisí s poklesom úmrtnosti po prepustení z nemocnice.(5)

COVID-19 pacienti zvyčajne trpia výraznou svalovou slabosťou. Odporúča sa sledovať kalorický príjem, množstvo prijatých proteínov, vitamínov a stopových prvkov. Podľa ESPEN odporúčaní sa k pacientom po prekovaní COVID infekcie pristupuje individuálne. Ak pacienti prijímajú 50 % svojho kalorického denného príjmu, počas troch dní sa musí začať dôsledná enterálna výživa. Potrebné sú výživové doplnky hlavne s leucínom a vitamínom D.(5) Nevyhnutnosťou je monitorovanie orálneho príjmu, telesnej hmotnosti a svalovej hmoty. Pacienti musia byť pri prepustení informovaní, ako relevantne a prakticky prijímať potravu. Tiež by mali mať domáce nutričné programy, aby dosiahli svoj denný kalorický a proteínový cieľ.

Kazuistika

60-ročná pacientka bola prijatá na COVID-OAIM NÚSCH a.s. s dva dni pretrvávajúcou závažnou respiračnou insuficienciou na podklade PCR verifikovanej pozitivity COVID-19. Bola anamnesticky sledovaná pre chronickú nešpecifickú kolitídu s prejavmi colon irritabile, ale bez liečby od roku 2012, a tiež mala nahradený ramenný kĺb vľavo. Závažným rizikovým faktorom bola obezita s BMI 34 (hmotnosť 110 kg). Pacientka bola zaintubovaná a napojená na UVP, bol zaistený centrálny venózny vstup, arteriálny prístup a zavedená nazogastrická sonda. Cirkulačne bola na nízkej vazopresorickej podpore obehu noradrenalínom. Pre rozvinutú bronchopneumóniu jej boli empiricky nasadené antibiotiká, neskôr zmenené podľa výsledkov kultivácií. Vzhľadom na pretrvávajúcu hypoxémiu pri vysokom FiO2 bola nutná hlboká sedácia (SFNL, Dormicum) a relaxácia, pacientka bola polohovaná do pronačnej polohy, v ktorej bola 12 hodín. Takéto polohovanie sme viackrát zopakovali. Pronácia výrazne pomohla k zlepšeniu oxygenačných parametrov (PaO2 62 na PaO2 78 pri znížení frakcie FiO2). Vzhľadom na optimálnu funkciu GIT bola po 24 hodinách začatá enterálna výživa kontinuálne s denným kalorickým príjmom 2 000 kcal za 24 hodín vysokoproteínovým prípravkom Nutrion Protein Intense. Na 3. deň od začatia enterálnej výživy sme dosiahli proteínový príjem 1,3 g/kg/deň a na 5. deň 1,5 g/kg/deň. V pronačnej polohe bolo kontinuálne podávanie enterálnej výživy znížené a terapia bola rozšírená o podávanie prokinetík. Pacientka počas hospitalizácie dobre tolerovala enterálnu výživu s postupným zvýšením na 30 kcal/kg/deň pri zmenenom prípravku enterálnej výživy (pri začatí poskytovania výživy bol albumín 33, najnižšia hodnota bola 25). Postupne bola vysadená vazopresorická podpora noradrenalínom, pacientka bola odpájaná cez tracheostomickú kanylu. Aj počas odpájania od UVP intenzívne rehabilitovala, boli prítomné známky svalovej atrofie, ale pacientka s oporou stála pri posteli. Bol zaznamenaný aj určitý úbytok hmotnosti a svalovej hmoty. Po 25 dňoch bola pacientka preložená v dobrom stave do rajónnej nemocnice s cieľom rehabilitácie.

Záver

Pacienti prijatí na ICU s COVID-19 majú vysoké nutričné riziko podmienené ich stavom, v ktorom sa aktuálne nachádzajú. Alterácia metabolizmu a gastrointestinálnych funkcií spojených s nutričným deficitom v kritickej fáze ochorenia spôsobujú pokles výživového stavu a horšiu funkčnú schopnosť. Optimalizácia nutričnej liečby môže pomôcť predchádzať komplikáciám, ako je nedostatočná kontrola glykémie alebo oneskorené gastrické vyprázdňovanie s cieľom optimalizovať následné uzdravenie. Spoločným cieľom odporúčaní nutričného manažmentu pacientov s COVID-19 je začatie skorej nutričnej podpory cez nazogastrickú sondu s hypokalorickým živením v prvých 5 až 7 dňoch s uprednostnením vysokoproteínových produktov na dosiahnutie dostatočnej dennej proteínovej potreby.(1, 5)