The general hospital in Rimavská Sobota was the first in Slovakia to participate in the Nutrition Day worldwide initiative
SÚHRN
Nutrition Day (nDay) je celosvetová iniciatíva zameraná na boj proti podvýžive v zdravotníckych zariadeniach. V konkrétny deň každý rok majú nemocničné oddelenia a opatrovateľské ústavy na celom svete možnosť zúčastniť sa na jednodňovom prierezovom audite, ktorý hodnotí stav výživy hospitalizovaných pacientov. Všeobecná nemocnica Rimavská Sobota sa ako prvá nemocnica na Slovensku zapojila do iniciatívy nDay, ktorý sa konal v roku 2019. Všetky participujúce oddelenia nemocnice splnili požiadavky a získali certifikát, ktorý potvrdzuje, že prispeli informáciami na udržanie a zlepšenie kvality nutričnej starostlivosti v nemocniciach po celom svete. Opakovaná účasť na audite nDay predstavuje jedinečnú príležitosť monitorovať a porovnávať výživovú starostlivosť inštitúcií na medzinárodnej úrovni a zvyšovať povedomie o podvýžive súvisiacej s chorobou, bezpečnosť a kvalitu zdravotnej starostlivosti.
Kľúčové slová: iniciatíva Nutrition Day, malnutrícia spojená s chorobou
SUMMARY
Nutrition Day (nDay) is a worldwide initiative to fight malnutrition in health care institutions. On a specific day every year hospital wards and nursing homes around the world have the opportunity to participate in a one-day cross-sectional audit, which evaluates the nutritional status of hospitalized patients. General Hospital Rimavská Sobota became the first hospital in Slovakia to join the nDay initiative in 2019. All participating wards fulfilled criteria to obtain a certificate confirming that they contributed information to maintain and improve the quality of nutritional care in hospitals around the world. The annual nDay check constitutes a unique chance to monitor and compare the institutions‘ nutrition care on an international level and to raise awareness of disease-related malnutrition, safety and quality of the health care.
Key words: Nutrition Day initiative, disease related malnutrition.
Iniciatíva Nutrition Day
Nutrition Day (nDay) je celosvetová iniciatíva zameraná na boj proti podvýžive v zdravotníckych zariadeniach. Každý rok v konkrétny deň sa môžu nemocničné oddelenia a opatrovateľské ústavy na celom svete prihlásiť do jednodňového prierezového auditu. Zhromažďujú sa v ňom anonymizované údaje o stave výživy hospitalizovaných pacientov, odovzdávajú a vyhodnocujú sa v databáze nDay. Reporty z auditu sú dostupné každému oddeleniu na vlastné využitie pri nutričnej starostlivosti a zvyšovanie povedomia o podvýžive súvisiacej s chorobou. Účasť na audite nDay predstavuje jedinečnú príležitosť monitorovať a porovnávať výživovú starostlivosť inštitúcií na národnej a medzinárodnej úrovni.(1)
Naša nemocnica využila túto možnosť a ako prvá na Slovensku sa zúčastnila 7. 11. 2019 na nDay audite. Všetky participujúce oddelenia a nemocnica ako taká splnili požiadavky a získali certifikát, ktorý potvrdzuje, že prispeli informáciami na udržanie a zlepšenie kvality nutričnej starostlivosti v zdravotníckych zariadeniach po celom svete (obrázok č. 1). Naším cieľom bolo účasťou v tomto programe zvyšovať povedomie o podvýžive súvisiacej s chorobou, a tým zvyšovať bezpečnosť a kvalitu zdravotnej starostlivosti.
Nutrition Day vo Všeobecnej nemocnici Rimavská Sobota Audit vykonávali v stanovený deň (7. 11. 2019) zamestnanci jednotlivých oddelení pod vedením člena nutričného tímu a hlavného nemocničného koordinátora. Pri prvom zapojení sa do celosvetovej iniciatívy nDay Všeobecná nemocnica Rimavská Sobota zaradila do auditu 174 pacientov zo štandardných oddelení a 21 pacientov z oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny. Zúčastnili sa na ňom hospitalizovaní dospelí pacienti, ktorí poskytli informovaný súhlas so zaradením do auditu (tabuľka č. 1).
Dotazník vypĺňaný personálom a následne aj pacientom sledoval viaceré položky, z ktorých výsledky nás informovali o:
- charakteristike nemocnice, počte lôžok, personáli, nutričných stratégiách v nemocnici,
- počte hospitalizovaných pacientov, participujúcich pacientov, veku, pohlaví, hmotnosti výške, indexe telesnej hmotnosti (BMI),
- diagnóze, ktorá spôsobila prijatie pacienta do nemocnice, ostatných komorbiditách, terminálnom stave choroby, predchádzajúcich operačných výkonoch, pobyte na jednotke intenzívnej starostlivosti,
- počte užívaných liekov, príjme tekutín, type stravy, typoch žilových a gastrointestinálnych prístupov,
- o tom, aké úkony boli realizované v deň prijatia a v ďalšom priebehu hospitalizácie s cieľom zhodnotenia výživy,
- stave výživy v deň auditu z pohľadu viacerých položiek, hodnotených personálom aj pacientom,
- tom, ako hodnotil svoj zdravotný stav pacient v porovnaní s dňom prijatia do nemocnice,
- po 30 dňoch od auditu sa hodnotilo, či je pacient naďalej v nemocnici, v inom zdravotníckom zariadení, na oddelení dlhodobo chorých, prepustený do ambulantnej starostlivosti, alebo znova hospitalizovaný, či už plánovane, neplánovane, pre tú istú chorobou, prípadne či umrel.
Za každé oddelenie boli z dotazníkov vytvorené tabuľky a graficky spracované reporty. Výsledky nášho pracoviska (VN RS) sa porovnávali s celkovými výsledkami nDay zo všetkých participujúcich krajín za posledné 3 roky (v tabuľkách uvedené ako „referenčná skupina“).
Všeobecné údaje zistené pri audite nDay
Do auditu sme zaradili 174 pacientov s priemerným vekom 66 (55 – 77) rokov. Ženy tvorili 58,6 %. Základný problém odhalený pomocou nDay auditu je nedostatočne rozpoznaná malnutrícia. Počet malnutričných pacientov identifikovaných personálom predstavoval menej ako 10 %, ale až 28 % podľa definície modifikovaných kritérií GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) (graf č. 1).
Za dôvod nedostatočného rozpoznania pacientov s neadekvátnou výživou sme považovali sarkopenickú obezitu a vysoké priemerné BMI pacientov, ktoré v našej skupine dosiahlo až 27,1 ± 6. Na porovnanie, v referenčnej skupine nDay mali pacienti BMI 25,5 ± 5,9 (tabuľka č. 2).
Pacientov zaradených do auditu sme hospitalizovali akútne v 55,7 % (N 97), plánovane v 42,5 % (N 74) prípadov a u 3 pacientov sme údaj neuviedli. Najčastejšími diagnózami, ktoré spôsobili hospitalizáciu, boli problémy s kostrovo-svalovou sústavou, poruchami hybnosti v 39,1 % (N 68) prípadov, choroby kardiovaskulárneho systému v 36,8 % (N 64), psychiatrické problémy v 28,7 %, neurologické, endokrinné, nutričné a metabolické choroby, ochorenia tráviaceho traktu a malignity (tabuľka č. 3).
Pred dňom auditu podstúpilo 10,3 % (N 18) pacientov plánovaný a 9,2 % (N 16) akútny operačný výkon. Operáciu plánovalo v najbližších dňoch absolvovať 7,4 % (N 13) pacientov. Pobytu na štandardnom oddelení predchádzala hospitalizácia na oddelení intenzívnej medicíny v 4 % (N 7) prípadov. Z celkového počtu 174 pacientov bolo terminálne chorých 3,4 % (N 6).
Nutričný príjem sme zabezpečovali pacientom viacerými spôsobmi. Najčastejšie išlo o bežnú nemocničnú stravu (82,8 %). Orálne nutričné suplementy a enterálnu výživu dostávalo 13,8 % pacientov, parenterálnu výživu 1,7 % pacientov. V porovnaní s referenčnou skupinou je pomer nutričnej podpory nízky. Oproti tomu je množstvo pacientov bez nutričného príjmu výrazne nižšie (tabuľka č. 4).
V deň auditu pacienti hodnotili svoj zdravotný stav v porovnaní s dňom prijatia do nemocnice. V 60,9 % (N 106) prípadov uviedli zlepšenie pocitu zdravia, v 7,5 % zhoršenie, v 25,3 % prípadov opísali svoj zdravotný stav ako rovnaký. V termíne auditu bol pacient priemerne hospitalizovaný jedenásť dní (tabuľka č. 5).
Po 30 dňoch sme kontrolovali, či pacienti pokračovali v nejakej forme ústavnej starostlivosti. Stále v nemocnici sa nachádzalo 5,2 % (N 9) pacientov. Do inej nemocnice sme preložili 0,57 % (N 1) pacientov, na oddelenia dlhodobo chorých 3,4 % (N 6) pacientov. Do ambulantnej starostlivosti sme prepustili 84,5 % (N 147) pacientov. Zomrelo 4,6 % (N 8) pacientov. V priebehu 30 dní sme 8 % (N 13) pacientov rehospitalizovali, neplánovane však len 3,7 % (N 6) (tabuľka č. 6).
Vyhodnotenie onkologických pacientov
Osobitne boli vyhodnotené údaje o 31 onkologických pacientoch, z toho 19 hospitalizovaných na onkologickom oddelení, 12 na oddelení vnútorného lekárstva a oddelení dlhodobo chorých. Onkologickí pacienti s priemerným vekom 69 rokov mali BMI 25,1 ± 7,1 (tabuľka č. 7). Onkologická terapia s kuratívnym cieľom tvorila skupinu 51,6 % (N 16) prípadov, s paliatívnym 32,3 % (N 10). V terminálnom štádiu choroby sa nachádzalo 6,45 % (N 2) pacientov (tabuľka č. 8).
Išlo o rakovinu orofaryngu 26,3 % (N 5), gynekologickú 21,1 % (N 4), prsnej žľazy 15,8 % (N 3), hrubého čreva 10,5 %, pažeráka/žalúdka 10,5 %, pľúc 10,5 % (á N 2) a semenníkov 5,26 % (N 1). Medzi štádiami vo viac ako v polovici prípadov (51,6 %, N 16) prevládalo metastatické štádium choroby (tabuľka č. 9).
Nutričnú starostlivosť onkologických pacientov sme obohacovali najčastejšie (31,56 %, N 6) orálnymi nutričnými suplementmi, parenterálnu výživu dostával 1 pacient (tabuľka č. 10).
Vyhodnotenie pacientov z oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny
Audit na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny sa podľa odporúčaní nDay realizoval vo viacerých dňoch. V priebehu sledovaných dní sme zaradili do súboru 21 pacientov s priemerným vekom 67 rokov, BMI 25 ± 6. SOFA skóre (Sequential Organ Failure Assessment), ktoré sa používa na určenie orgánových funkcií a miery ich zlyhania, dosiahlo hodnotu 4 ± 4. SAPS 2 skóre (Simplified Acute Physiology Score 2) určujúce závažnosť klinického stavu bolo 48 ± 13, SAPS 3 predikujúce mortalitu malo hodnotu 43 ± 24. Uvedené skórovacie nástroje ohodnotili významnú závažnosť klinického stavu, podobnú s referenčnými údajmi (tabuľka č. 11). Od umelej pľúcnej ventilácie záviselo 76,2 % (N 16) pacientov. Najčastejšie dôvody prijatia na OAIM predstavovali kardiálne a pľúcne komorbidity (tabuľka č. 12). Zo súboru 21 pacientov zomrelo v priebehu predĺženého sledovaného obdobia 76,2 % (N 16) pacientov.
Pacientov sme živili v 81 % enterálnou cestou. Najčastejším dôvodom, pre ktorý sme nemohli podávať stravu perorálne, bola sedácia pacienta a nemožnosť prehĺtať (tabuľka č. 13). Priemerný kalorický príjem na deň dosahoval 581 ± 277 kcal. Súvisí to s krátkym obdobím od začatia enterálnej výživy, v priemere 2 dni, a teda od postupného zvyšovania kalorického príjmu pacientov v akútnom stave (tabuľka č. 14).(2)
Diskusia
Podvýživa je nezávislým rizikovým faktorom vyššej chorobnosti, dlhšieho pobytu v nemocnici, vyššej miery rehospitalizácií, oneskoreného zotavenia sa, komplikácií, nižšej kvality života, ako aj vyšších nemocničných nákladov a vyššej úmrtnosti.(3) Relatívne riziko vzniku komplikácií u malnutričného pacienta je 1,60, relatívne riziko mortality dokonca až 2,6. Hospitalizácia malnutričného pacienta sa priemerne predlžuje takmer na 2-násobok, čo všetko vplýva na zvýšenie finančných nákladov na viac ako 300 %.(4)
Komplexné štúdie o stave malnutrície hospitalizovaných pacientov na Slovensku chýbajú. Čiastkové údaje sú k dispozícii z multicentrickej štúdie publikovanej v roku 2013 z piatich nemocníc. Nutričné tímy hodnotili vstupný nutričný stav prijatých. Vyhodnotili 6 610 pacientov a identifikovali vývoj malnutrície s prevalenciou 16,51 % (od 11,63 do 21,47 %). Podľa závažnosti malnutrície i ochorenia posudzovali výšku rizika negatívneho vplyvu na priebeh hospitalizácie. U pacientov s vysokým a so stredným rizikom hodnotili ordinovanú nutričnú liečbu. Z nich menej ako polovica dostávala podpornú alebo kompletnú enterálnu alebo parenterálnu výživu. Touto štúdiou chceli autori poukázať na potrebu nutričného skríningu pacientov pri prijatí pacienta do nemocnice a následné poskytnutie nutričnej podpory ako štandardného postupu.(5)
Celosvetová iniciatíva Nutrition Day stavia na podobnom základe – identifikovať a liečiť malnutričných pacientov alebo osoby v riziku vzniku malnutrície. Podľa odborného usmernenia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o organizácii klinickej výživy sa v zariadeniach ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytuje diferencovaná nutričná starostlivosť, prispôsobená nutričnému stavu a nutričným potrebám, morfologickému a funkčnému stavu tráviaceho traktu a veku pacienta. S cieľom jednotného, odborne kompetentného a ekonomicky racionálneho používania jednotlivých typov klinickej výživy sa zriaďujú vo fakultných nemocniciach a v špecializovaných nemocniciach nutričné tímy, ktoré vedie lekár menovaný riaditeľom nemocnice.(6) Napriek tomu, že odborné usmernenie neukladá našej nemocnici povinnosť zriadiť nutričný tím, pred zapojením sa do iniciatívy nDay sme založili v nemocnici nutričný tím. Spolupracuje v ňom lekár a sestra z každého oddelenia nemocnice. Na začiatok našej práce sme chceli zistiť, aký je stav nutričnej starostlivosti v našej nemocnici. Následne bolo naším cieľom stanoviť si návrhy, ako zlepšiť stav výživy hospitalizovaných pacientov, častejšie počas hospitalizácie monitorovať stav výživy, neodkladať nutričnú intervenciu a skoro začínať nutričnú podporu, prípadne enterálnu sondovú výživu. V prípade nemožnosti alebo nedostatočnej enterálnej výživy skoro pristupovať k parenterálnej výžive. Ďalším naším cieľom je v dohľadnom čase opakovať audit Nutrition Day v našej nemocnici, čím by sme si overili efektivitu našich intervencií v praxi.
Záver
Vyhodnotenie auditu Nutrition Day, na ktorom sa Všeobecná nemocnica v Rimavskej Sobote zúčastnila ako prvá na Slovensku, ukázalo mnohé špecifiká o stave výživy hospitalizovaných pacientov. Vo viacerých údajoch sme sa s referenčnými výsledkami značne zhodli, v niektorých ďalších parametroch je priestor na zlepšenie, minimálne však na adekvátne doplnenie údajov. Opakovaným absolvovaním nDay chceme podporovať víziu celosvetovej iniciatívy v boji proti podvýžive asociovanej s chorobou a významný vplyv by malo aj zapojenie viacerých slovenských nemocníc.
Korešpondujúca autorka:
MUDr. Júlia Slezáková
Oddelenie vnútorného lekárstva, Oddelenie radiačnej a klinickej onkológie, Centrum pre domácu parenterálnu výživu, Všeobecná nemocnica Rimavská Sobota, Svet zdravia, a.s.
E-mail: julia.slezakova@svetzdravia.com
