Možnosti využitia domácej parenterálnej výživy u paliatívnych onkologických pacientov

Abstrakt

Zlyhanie tráviaceho traktu je častou komplikáciou pokročilého onkologického ochorenia. Kazuistikou chceme poukázať na možnosti využitia domácej parenterálnej výživy a hydratácie u pacienta s hematoonkologickým ochorením počas podávania chemoterapie, v perioperačnom období aj po zlyhaní protinádorovej liečby. Parenterálna výživa môže mať zmysel u paliatívnych onkologických pacientov s nefunkčným tráviacim traktom, ale so zachovaným anabolickým potenciálnom, v dobrom výkonnostnom stave. Podávanie parenterálnej výživy nie je vhodné u bezprostredne zomierajúcich.

Kľúčové slová: domáca parenterálna výživa, paliatívny onkologický pacient, anabolický potenciál

Abstract

Gastrointestinal tract dysfunction is a common complication of advanced cancer. Our case report shows the possibilities of home parenteral nutrition and hydration in a patient with hematological malignancy during anticancer treatment, surgery, and also after anticancer treatment failure. Parenteral nutrition can be useful in palliative cancer patients with gastrointestinal tract dysfunction, with preserved anabolic potential, in good performance status. Parenteral nutrition is not suitable when death is imminent.

Key words: home parenteral nutrition, palliative cancer patient, anabolic potential

Úvod

Pacienti s pokročilým nádorovým ochorením veľmi často trpia malnutríciou, sarkopéniou alebo s nádorom asociovanou anorexiou a kachexiou, ktoré zhoršujú ich kvalitu života, prispievajú k zhoršovaniu výkonnostného stavu, zhoršujú toleranciu paliatívnej protinádorovej liečby, a tým prispievajú k skracovaniu prežívania.(1, 2) Príčiny malnutrície paliatívnych onkologických pacientov sú multifaktoriálne, medzi najčastejšie patria inoperabilná malígna črevná obštrukcia, syndróm krátkeho čreva po resekciách tráviaceho traktu, malabsorpcia pri chronickej postradiačnej enteritíde, mukozitída po podaní systémovej protinádorovej liečby, prerastanie baktérií do tenkého čreva po pravostrannej hemikolektómii alebo totálnej gastrektómii, poruchy vnímania chuti a vône pri protinádorovej liečbe a v neposlednom rade cytokínovo navodený syndróm s nádorom asociovanej anorexie a kachexie.(3)

Rutinný skríning malnutrície by mal byť súčasťou každého onkologického vyšetrenia pacienta s následným zhodnotením možných intervencií na udržanie alebo zlepšenie stavu výživy. Podľa odporúčaní spoločnosti ESPEN je v prípade paliatívnych onkologických pacientov potrebné dôkladne zvážiť podávanie nutričnej podpory z hľadiska očakávanej prognózy dĺžky života pacienta, kvality života, výkonnostného stavu, príčin malnutrície, ako aj záťaže pre pacienta a rodinu v súvislosti s podávaním nutričnej podpory.(4)

Paliatívne oddelenie Národného onkologického ústavu v Bratislave je centrom pre domácu parenterálnu výživu onkologických pacientov. Do programu domácej parenterálnej výživy a hydratácie zaraďujeme jednak pacientov v kompletnej remisii nádorového ochorenia, ktorí v dôsledku komplexnej protinádorovej liečby trpia syndrómom krátkeho čreva, chronickou postradiačnou enteritídou alebo iným chronickým poškodením tráviacej sústavy spôsobujúcim malabsorpciu. Druhú skupinu pacientov v programe tvoria pacienti s pokročilým nádorovým ochorením s nefunkčným tráviacim traktom, ktorí ešte dostávajú protinádorovú liečbu alebo sú po jej ukončení, ale majú pomaly progredujúce ochorenie, zachovaný anabolický potenciál, dobrý stav výkonnosti a očakávané prežívanie v dĺžke niekoľkých mesiacov. Pri indikovaní parenterálnej výživy onkologickým pacientom vždy zvažujeme terapeutický cieľ, ktorý plánujeme vďaka nutričnej podpore dosiahnuť. Tento cieľ musí byť jasne definovaný a odkomunikovaný pacientovi už pri začatí podávania parenterálnej výživy a zároveň je nevyhnutné pacientovi vysvetliť okolnosti, za ktorých bude podávanie parenterálnej výživy ukončené. Komunikácia cieľov a limitov podávania parenterálnej výživy hneď na začiatku pacientovi a rodine zjednodušuje diskusiu o ukončovaní jej podávania na konci života, keď už neprináša benefit, a môže dokonca zhoršiť symptómy zomierania, ako sú opuchy, vracanie, hepatálne zlyhávanie, zvýšená sekrécia z dýchacích ciest spojená s terminálnym chrapotom.

V nasledujúcej kazuistike by sme sa chceli podeliť s príkladom pacienta, u ktorého bola včas implementovaná paliatívna podporná liečba konkomitantne s onkohematologickou protinádorovou liečbou a domáca parenterálna hydratácia a výživa na zvládnutie syndrómu krátkeho čreva.

Kazuistika

46-ročný pacient bez závažných komorbidít s anamnézou polročného chudnutia (mínus 20 kg) a hnačiek mal v septembri 2019 diagnostikovaný biopsiou z terminálneho ilea periférny T-bunkový lymfóm čreva – podtyp monomorfný epiteliotropný intestinálny lymfóm (MEITL) asociovaný s enteropatiou (EATL typ II). Bol prijatý na kliniku onkohematológie NOÚ a od 4. 10. 2019 začal s chemoterapiu v schéme CHOP. Pri prijatí mal pacient pri výške 169 cm hmotnosť 51 kg, BMI 17,9 kg/m2.

Stav pacienta sa 28. 10. 2019 komplikoval hemoragickým a septickým šokom pri krvácaní a perforácii ilea, zrealizovaná bola parciálna resekcia jejúna a ilea, vyvedená bola ileostómia, pacient dostal komplexnú intenzivistickú liečbu s hemosubstitúciou, vazopresorickou podporou, parenterálnou výživou a kombinovanou antibiotickou liečbou na OAIM, po zvládnutí akútnych komplikácií vrátane trombózy v. jugularis l. sin. bol postupne perorálne realimentovaný, rehabilitovaný, pretrvával však vysoký výdaj z ileostómie s potrebou parenterálnej hydratácie a substitúcie iónov, bol podaný druhý cyklus chemoterapie CHOP. Do domácej starostlivosti bol prepustený 13. 12. 2019 s intravenóznym podávaním Plasmalyte 1 000 ml denne. Doma však vydržal len štyri dni a 17. 12. 2019 bol akútne hospitalizovaný pre dehydratáciu, minerálový rozvrat a eleváciu hepatálnych parametrov pri vysokovýdajovej ileostómii (2 400 ml/24 hodín), preto bolo privolané paliatívne konzílium s cieľom zváženia zaradenia do programu domácej parenterálnej výživy a hydratácie pre syndróm krátkeho čreva.

Terapeutickým cieľom podávania parenterálnej výživy a hydratácie, ktorý sme si s pacientom stanovili, bolo umožnenie pokračovať v protinádorovej liečbe udržaním homeostázy organizmu a dobrého výkonnostného stavu – pacient bol chodiaci, mal výkonnosť ECOG 1 – 2.

S cieľom zníženia sekrécie tráviacich štiav tenkým črevom sme do liečby pridali somatostatínový analóg – oktreotid v kontinuálnej infúzii v dávke 0,3 mg na 24 hodín. Po prechodnom podávaní roztokov aminokyselín s glukózou, parenterálnej hydratácii a iónovej substitúcii došlo k zlepšeniu hepatálnych aj renálnych parametrov a bola začatá doplnková parenterálna výživa all-in-one vakmi. Po zaškolení príbuzných a sestry ADOS (agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti) bol pacient prepustený domov a zaradený do programu DPV s podávaním parenterálnej výživy Olimel N9E 1 000 ml 4× v týždni spolu so substitúciou vitamínov a stopových prvkov (Viant, Addaven) a denným podávaním 2 000 ml fyziologického roztoku – pre sklon k hyponatrémii, taktiež doma pokračoval v kontinuálnej liečbe okreotidom, čo znižovalo výdaj z ileostómie približne o polovicu. Následne pacient pokračoval v chemoterapii CHOP (cyklofosfamid, vinkristín, doxorubicín, solumedrol), celkovo bolo podaných 6 cyklov bez ďalších komplikácií s dobrou toleranciou do apríla 2020, keď bola na CT verifikovaná kompletná remisia ochorenia, v pláne bolo zanorenie ileostómie, pacient si udržiaval hmotnosť, hladina albumínu stúpla z 24,1 g/l (október 2019) na 44 g/l (marec 2020) a udržiavala sa v norme. Tiež stúpla aktivita cholínesterázy z 38,4 ukat/l v októbri 2019 na 222,3 ukat/l v marci 2020.

Koncom mája 2020 sa však stav pacienta opäť zhoršil, výrazne sa zvýšil výdaj z ileostómie a pridali sa subfebrility. Pacient bol opäť hospitalizovaný pre dehydratáciu, enteroskopickou biopsiou cez stómiu aj na MR enterografii bol potvrdený relaps základného ochorenia. Bola začatá chemoterapia v schéme ICE (ifosfamid, karboplatina, etoposid) s následným rozvojom febrilnej neutropénie, ktorá bola antibioticky preliečená. Pre pretrvávanie extrémne vysokých výdajov z ileostómie, ktoré už nereagovali dostatočne ani na antisekrečnú liečbu oktreotidom, bolo potrebné zvýšenie parenterálnej hydratácie aj v domácom prostredí na 5 000 ml Plasmalyte denne, taktiež parenterálna výživa bola podávaná v objeme 1 000 ml denne, potrebná bola aj substitúcia kália v dávke 60 ml KCl 7,5 %. Pri podávaní tohto množstva infúzií v domácom prostredí bola nezastupiteľná úloha rodiny pacienta, ktorá príkladne spolupracovala pri podávaní liečby aj manipulácii s centrálnym žilovým vstupom. Po druhom aj treťom podaní chemoterapie ICE opäť došlo k rozvoju febrilnej neutropénie zvládnutej kombinovanou antibiotickou liečbou. Dňa 11. 8. 2020 sa stav pacienta komplikoval enterorágiou z oblasti ileostómie s hemoragickým šokom, krvácanie bolo zastavené chirurgicky, podávané boli hemostyptiká, transfúzie erytrocytov a trombocytov, zároveň bola verifikovaná progresia základného ochorenia a protinádorová liečba bola ukončená. Pokračovali sme v komplexnej ambulantnej paliatívnej starostlivosti, v domácej parenterálnej výžive a hydratácii, hemostyptickej liečbe a intermitentnej hemosubstitúcii. Koncom septembra sa začala zhoršovať výkonnosť pacienta a pridružili sa opuchy, preto sme postupne redukovali podávanie hydratácie aj parenterálnej výživy, upravovali sme analgetickú liečbu. Dňa 25. 9. 2020 bol pacient opäť prijatý do nemocnice pre masívnu enterorágiu, ktorá bola zvládnutá hemostyptikami, avšak rozvíjal sa ileózny stav navodený progresiou lymfómu a zvýrazňovali sa opuchy, bola zastavená parenterálna výživa a redukovaná aj parenterálna hydratácia na minimum, na odstránenie vracania bol do liečby opäť pridaný oktreotid a v závere života so súhlasom pacienta a rodiny aj paliatívna sedatívna liečba. Pacient zomrel 11. 10. 2020 v prítomnosti blízkych. Pri prijatí na poslednú hospitalizáciu vážil 49 kg, BMI mal 17,2 kg/m2, cholinesterázu 128,9 ukat/l, kreatinín 80 umol/l, albumín 40 g/l.

Diskusia

Onkologickí pacienti s veľkou intenzitou symptómov profitujú zo včasnej paliatívnej intervencie, ktorá môže prispieť nielen k zmierneniu symptómov, ale aj k predĺženiu života a zlepšeniu tolerancie protinádorovej liečby.(5) Pacient v našej kazuistike dostával parenterálnu nutričnú podporu pre malabsorpciu pri syndróme krátkeho čreva od stanovenia diagnózy, najprv počas hospitalizácie a neskôr aj v domácom prostredí, celkovo 12 mesiacov s rôznym dávkovaním, ktoré sa prispôsobovalo aktuálnemu zdravotnému stavu. Parenterálnu výživu sme ukončili 2 týždne pred smrťou, parenterálnu hydratáciu sme v posledných 2 týždňoch života zredukovali na 1 000 ml a v posledných 3 dňoch života na 500 ml denne. Chemoterapia bola ukončená 10 týždňov pred smrťou, čo pacientovi umožnilo prežiť posledné dva mesiace života doma v kruhu rodiny bez nežiaducich účinkov chemoterapie. Pacient trpel agresívnym typom lymfómu s veľmi nepriaznivou prognózou, pri ktorom už od stanovenia diagnózy nebolo možné reálne očakávať dlhodobú remisiu ani vyliečenie, ale kombináciou paliatívnej chemoterapie, parenterálnej výživy a hydratácie a dôslednou kontrolou symptómov paliatológom sme dosiahli ročné prežívanie s udržaním hmotnosti aj výkonnosti v domácom prostredí.

Kľúčom k prospešnému použitiu parenterálnej výživy v skupine paliatívnych onkologických pacientov je zachytenie anabolického okna, teda obdobia, keď má pacient napriek ohrozeniu malnutríciou ešte zachované anabolické rezervy a nenachádza sa vo fáze refraktérneho katabolizmu. Spôsobom, ako odlíšiť pacientov s anabolickou rezervou, je terapeutický pokus s podaním parenterálnej výživy počas jedného týždňa pri stanovení hladiny albumínu pred podávaním a po týždni podávania parenterálnej výživy. Dynamika hladiny albumínu – vzostup hladiny a zlepšenie klinického stavu pacienta – nám pomôže odlíšiť pacientov s anabolickým potenciálom od tých, ktorí sú v refraktérnom katabolizme.(6) Parenterálna výživa v skupine paliatívnych onkologických pacientov môže byť indikovaná u tých, ktorí majú inak neodstrániteľnú poruchu pasáže alebo vstrebávania tráviacim traktom s cieľom zvládnuť podávanie protinádorovej liečby paliatívnej chemoterapie, biologickej liečby, imunoterapie, rádioterapie či chirurgického zákroku. U pacientov s ukončenou protinádorovou liečbou, ale ešte chodiacich, v dobrom výkonnostnom stave, môže byť parenterálna výživa a hydratácia indikovaná s cieľom udržať kvalitu života a prípadne aj predĺžiť prežívanie, ak je ochorenie pomaly progredujúce a pacient by skôr zomrel od hladu ako na progresiu nádorového ochorenia.(4) Za kontraindikácie podávania parenterálnej výživy považujeme fázu bezprostredného zomierania(4), hepatálne zlyhávanie so zlyhaním anabolických funkcií pečene, klinické zhoršenie stavu pacienta pri pokuse o podávanie parenterálnej výživy, ktoré sa prejaví opuchmi, zvýšením tvorby ascitu alebo fluidotoraxu, vzostupom hepatálnych parametrov,
alebo zvýraznením zápalového syndrómu. Nevyhnutnou podmienkou podávania domácej parenterálnej výživy je bezpečné sociálne zázemie, spolupráca rodiny pacienta a adekvátne kognitívne schopnosti pacienta a blízkeho, ktorý parenterálnu výživu podáva.

Záver

Pri indikovaní parenterálnej výživy onkologickým pacientom s pokročilým ochorením je kľúčové overenie anabolického potenciálu pacienta, stanovenie dosiahnuteľného terapeutického cieľa a komunikácia možností a limitov liečby pacientovi aj rodine. Program domácej parenterálnej výživy a hydratácie umožňuje aj pacientom s nevyliečiteľným nádorovým ochorením udržať dobrú kvalitu života napriek zlyhaniu funkcie tráviaceho traktu.