Abstrakt
Komunikácia s onkologickým pacientom vyžaduje od zdravotníka, aby upokojil pred začiatkom rozhovoru v prvom rade sám seba a upravil svoje psychické tempo na podobné tempo pacienta. Cieľom rozhovorov totiž nie je len oznamovanie informácií, ale rovnako aj znižovanie strachu a úzkosti, ktoré informácie vyvolávajú. Potvrdenie onkologickej diagnózy je veľkou psychickou záťažou pre každého jedinca. V súčasnosti už vieme, že onkologické ochorenia patria medzi ochorenia s najväčšou psychickou záťažou, preto je dôležité dbať na to, ako lekár oznámi úvodné informácie. Práve úvodným rozhovorom sa začína obdobie, keď sa pacientovi výrazne zmení kvalita života na dlhší čas alebo natrvalo.
Kľúčové slová: komunikácia, (ne)iatrogenizácia, vzťah pacient – lekár, nádej
Po oznámení onkologickej diagnózy dochádza u ľudí k šoku. Objaví sa množstvo pocitov a emócií, ako je napríklad smútok, hnev, bezmocnosť, neistota, strach z neznáma, liečby, bolesti a utrpenia a v neposlednom rade strach zo smrti a zomierania, ktoré v sebe nesú veľký potenciál pre vznik anxiózneho ladenia. Pacienti sú po oznámení diagnózy často neschopní sústrediť sa na ďalšie informácie, často dôjde až k tzv. myšlienkovej paralýze. Pacienti sú schopní si z úvodného rozhovoru zapamätať asi len jednu tretinu informácií, preto je vhodné, aby k úvodnému rozhovoru bol prizvaný aj blízky človek pacienta.(2, 3)
Pri komunikácii s pacientmi je dôležité uvedomiť si, že do rozhovoru vstupujú aj iné faktory, ktoré ovplyvňujú pacientove reakcie. Patria sem napríklad osobnostné črty (nízka sebaúcta, neprispôsobilosť, úzkostnosť), psychiatrická anamnéza, abúzus drog, alkoholu, biologické faktory (cerebrálne tumory, metastázy v CNS, infekcie, hepatálne zlyhávanie, nežiaduce účinky liekov a i.), tiež nedostatočná alebo chýbajúca podpora rodiny alebo iné životné udalosti, ktoré priamo nesúvisia s rakovinou (napríklad nedávne úmrtie blízkeho človeka, strata zamestnania, rozvod, ochorenie dieťaťa, existenciálne problémy a i.).
Dôležitou súčasťou liečebného procesu je vzťah medzi lekárom a pacientom, ktorý zároveň ovplyvňuje aj priebeh a výsledok samotnej liečby a pacientovo spracovanie negatívnych informácií týkajúcich sa jeho zdravia a prognózy. Schopnosť lekára komunikovať s pacientom aj o nepriaznivých aspektoch liečby, ktorá minimalizuje iatrogenizáciu, je založená najmä na ľudských kvalitách (empatia a prirodzená autorita) a na komunikačných zručnostiach. Pacient by mal byť vždy pravdivo informovaný o svojom zdravotnom stave a liečbe, ktorú podstupuje. Pravdivo však neznamená necitlivo a neempaticky. Spôsob podania informácií by mal byť primeraný mentálnemu, telesnému a emočnému stavu pacienta. Je dôležité nepoužívať cudzie slová alebo latinské výrazy, vyhýbať sa odbornému slovníku, neoznamovať informácie, keď pacient plače, má bolesti alebo je zjavné, že nevníma. Výsledky mnohých štúdií ukázali, že pacienti si želajú úprimné a empatické oznámenie pravdy.(1 – 9) (tabuľka č. 1)
Pravda alebo falošná nádej?
Často diskutovanou a zároveň citlivou témou je, či a do akej miery povedať pacientovi pravdu, alebo mu dávať „falošnú nádej“, prípadne klamať. Niektorí lekári majú obavy, že negatívnymi informáciami by mohli zhoršiť psychický stav pacienta. Rovnako aj rodina zvykne občas poprosiť lekárov, aby nepovedali chorému celú pravdu, pretože sa obávajú jeho reakcie. Lekár aj rodina sa snažia s dobrým úmyslom ochrániť pacienta od sklamania, bolesti a bezmocnosti. Zachovanie nádeje je síce pre každého pacienta dôležité, avšak neznamená to, že ho budeme zavádzať alebo udržiavať v mylnej predstave. Pacienti vo väčšine prípadov vycítia, že sa niečo zmenilo, či už je to spôsobené zhoršením somatického stavu, alebo tým, ako sa zmenila verbálna a neverbálna komunikácia s nimi. Práve takéto situácie zhoršujú pacientom psychický stav, pretože vedú k väčšej úzkosti. Pre mnohých pacientov je predstava, že im lekár zatajuje dôležité informácie, znepokojujúca, a oberá ich tak o dôveru nielen v lekára, ale aj v liečbu, preto je dôležité informovať pacienta o zdravotnom stave citlivo a pravdivo (tabuľka č. 2). To však neznamená, že musíme všetko povedať pri jednom stretnutí. Niektorým pacientom pomáha postupné „dávkovanie“ informácií.(1, 2, 3, 7)
Ako (ne)oznamovať?
Vzhľadom na to, že od kvality komunikácie sa odvíja aj kvalita života pacientov a kvalita spolupráce, čoraz častejšie sa objavujú nielen výskumy s touto problematikou, ale aj odporúčania na vhodnú komunikáciu.(1 – 10)
1. Onkologická diagnóza by mala byť ako prvému oznámená pacientovi. Vždy pamätajte, že povedané neznamená počuté a porozumené neznamená pochopené, preto si v priebehu rozhovoru overujte kontrolnými otázkami, ako vám pacient rozumie, napríklad: „Môžete mi, prosím, povedať, ako rozumiete tomu, čo som vám povedal/a?“ Pred oznámením negatívnej správy je vhodné pacienta pripraviť, aby sa aktivovali jeho obranné mechanizmy a nezaskočili sme ho, napríklad: „Pani Anxiózna, obávam sa, že nemám pre vás dobrú správu.“
2. Informácie o diagnóze, progresii, vyčerpaných možnostiach liečby a i. podáva vždy lekár. Je vhodné podávať informácie o chorobe a liečbe opakovane, nestačí jednorazový rozhovor. Pacienti si totiž z prvého rozhovoru pamätajú len málo. Je dobré napísať im podstatné informácie na papier alebo do správy.
3. Rozhovor musí vždy prebehnúť v čo najtichšom prostredí, bez prítomností cudzích osôb. Je nevhodné oznamovať diagnózu alebo informácie napríklad o progresii ochorenia telefonicky, e-mailom alebo inou formou nepersonálnej komunikácie.
4. Lekár je povinný informovať pacienta o ochorení, možnostiach liečby a o všetkých nálezoch, ktoré sú v danom čase k dispozícií. Zásadou je nezverejňovať svoje dojmy alebo predpoklady, ak ochorenie nie je verifikované.
5. Pri rozhovore s pacientom, ktorého vidíte prvýkrát, je vhodné pred oznámením informácií zistiť, čo už pacient vie o svojej chorobe a liečbe, napríklad: „Čo vám už povedali o vašej chorobe?“ Alebo: „Skúste mi, prosím, v skratke povedať, ako rozumiete svojej chorobe a čo sa s vami deje.“ Alebo: „Čo by ste chceli ešte vedieť o vašej chorobe, prípadne liečbe.“
6. S podstatou choroby, vyšetrovacími a terapeutickými postupmi oboznámte pacienta ešte pred začiatkom liečby. Je nutné vysvetliť pacientom aj najčastejšie nežiaduce účinky a riziká. Nikdy nepredpokladajte, že pacient ich už pozná.
7. Zdôrazňujte možnosti liečby, ale nesľubujte vyliečenie.
8. Informácie o prognóze z hľadiska času prežitia podávajte uvážlivo. Ani v situáciách, keď poznáte medián prežitia pacientov, nemôžete vedieť, ako bude ochorenie prebiehať u konkrétneho pacienta. Vyvarujte sa oznamovaniu konkrétnych časových údajov, dátumov, skôr načrtnite určitý časový rámec (týždne, mesiace, roky). Zdôraznite odchýlky oboma smermi od obvyklého priebehu, napríklad: „Pani Anxiózna, naozaj vám neviem odpovedať na vašu otázku, pretože každý pacient je iný a reaguje na liečbu inak. Sú pacienti, ktorí sa dožijú viac ako polroka, a sú pacienti, ktorí sa dožijú menej ako polroka. Je to veľmi individuálne.“
9. V prípade pokročilého ochorenia nesmie byť pacientovi vzatá nádej na zlepšenie, respektíve stabilizovanie zdravotného stavu. Je vhodné zdôrazňovať pacientovi iné, pozitívne alternatívy, akými sú suportívna či paliatívna liečba, liečba bolesti, možnosti stabilizácie ochorenia a i. Zachovanie nádeje je pre každého pacienta dôležité, avšak to neznamená, že ho budeme udržiavať v klamlivej predstave.
10. Pacienti môžu byť často zdržanliví a nehovoria s lekárom o svojom psychickom prežívaní, preto je vhodné pri manažmente psychosociálneho distresu komunikovať aj s psychológmi a so psychiatrami. Indikácie k psychologickej a psychiatrickej intervencii uverejňujem v tabuľke č. 3.
Záver
Medziľudská komunikácia je náročná v každom okamihu, no v momente oznamovania takých negatívnych informácií, ako je onkologické ochorenie, progresia a vyčerpané možnosti liečby, sa komunikácia stáva jedným z najťažších okamihov práce. Pacientovi sa v danom okamihu mení celý život, vnímanie seba a sveta, preto je povinnosťou lekára primeraným spôsobom informovať pacienta, avšak pacient sám môže určiť rozsah informácií, ktoré chce dostať, a tiež má právo rozhodnúť, či bude o jeho zdravotnom stave informovaná rodina. Oznamovanie citlivých informácií by malo prebehnúť vždy v súkromí. Práve komunikácia s pacientom vytvára dobrý vzťah medzi lekárom a pacientmi, ktorý významne vplýva aj na ich compliance a často aj na zvládnutie nežiaducich účinkov liečby.
PhDr. Vasiľková Lucia
Ambulancia klinickej psychológie I, Národný onkologický ústav, Bratislava
E-mail: lucia.vasilkova@nou.sk
