ESPEN – Odporúčania pre onkológiu – 2017 (1. časť). Praktické odporúčania pre klinickú prax Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus z roku 2017

Miroslav Tomáš, Daniel Pinďák

Klinika chirurgickej onkológie SZU, Národný onkologický ústav, Bratislava

Súhrn

Na základe záverov kvalitných randomizovaných štúdií a odporúčaní musia byť v súčasnosti klinická výživa a nutričná podpora súčasťou multimodálnej liečby onkologických pacientov. Onkologické ochorenia patria celosvetovo medzi hlavné príčiny morbidity a mortality s postupným nárastom incidencie. Aj preto boli vypracované tieto usmernenia vo svetle medicíny dôkazov s dôrazom na identifikáciu, prevenciu a liečbu podvýživy onkologických pacientov. Vzhľadom na rozsah dokumentu budú v tejto 1. časti uvedené len principiálne východiská aktuálnych odporúčaní. Zmenou metodológie sú jednotlivé odporúčania vypracované na základe sily odporúčaní „Strong“ – silné a „Weak“ – slabé odporúčania a kvality dôkazov v stupňoch „High“ – vysoký stupeň, „Moderate“ – stredný stupeň, „Low“ – nízky stupeň a „Very Low“ – veľmi nízky stupeň kvality dôkazov.(1)

ESPEN odporúčania

V aktuálnych odporúčaniach pre klinickú prax Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (tabuľka č. 1) je novinkou v rámci identifikácie a diagnostiky nutričného rizika zavedenie tzv. gradingu straty hmotnosti (G0 – G4) ako nezávislého prognostického ukazovateľa celkového prežívania onkologických pacientov na základe pomeru aktuálneho BMI a relatívnej straty hmotnosti. Hodnotenie nutričného gradingu je zaradené na základe prelomovej práce autorov z roku 2015, kde boli zaradení pacienti s rôznymi malignitami v pokročilých štádiách choroby.

Ukázalo sa, že kombinácia aktuálneho BMI a relatívnej straty hmotnosti úzko koreluje s mediánom očakávaného prežívania pri rôznych malígnych dignitách (obrázky č. 1 a 2).(2) Základnou požiadavkou ostáva nutričný skríning s platným trias – BMI, hmotnostný úbytok a perorálny príjem (S, VL) – s následným nutričným vyšetrením a rozhodnutím o liečbe (S, VL), ktoré musí byť logickým nasledujúcim krokom. V potrebách energie a proteínov u onkologického pacienta sa zdôrazňuje dodržiavanie spoločného prístupu 25 – 30 kcal/kg (S, VL), respektíve 1 – 1,5 (1,2 – 2) g/kg bielkovín (S, M) s odporúčaním hornej hranice dávky u pacientov so známkami systémovej zápalovej reakcie. Nutričná podpora a jej postupnosť zahŕňa nutričné poradenstvo so zvýšením perorálneho príjmu, úpravu symptómov ochorenia cez orálne nutričné suplementy (ONS) s motiváciou na spoluprácu (compliance) pacienta až k nutričnej liečbe enterálnou a parenterálnou výživou (S, M).

Pevné postavenie má ďalšia novinka s jednoznačným odporúčaním udržania, respektíve zvyšovania fyzickej aktivity pravidelným cvičením na podporu svalovej hmoty, fyzickej kondície a metabolického stavu (S, H). Zo zložiek arteficiálnej výživy bol prehodnotený vplyv omega-3 MK s odporúčaním v dávke 2 g/deň u pacientov s pokročilým ochorením pri prebiehajúcej liečbe, ale aj u onkologických pacientov, ktorí sú malnutriční a v riziku malnutrície (W, L). Pevne zakotveným konsenzom je odporúčanie v rámci chirurgickej modality liečby pre všetkých pacientov v rámci programu ERAS (enhanced recovery after surgery) krátke predoperačné hladovanie, miniinvazívne techniky, včasný perorálny príjem čo najskôr po operácii, nutričná podpora v rámci celkového manažmentu pacienta, metabolická kontrola, redukcia faktorov katabolizmu a skorá mobilizácia pacienta (S, H). V rámci perioperačnej imunonutričnej podpory (arginín, omega-3 MK, nukleotidy) sa plne odporúča perorálna či enterálna cesta, a to hlavne u pacientov s malignitami horného GIT-u (S, H). Pooperačná nutričná podpora (ONS/enterálnou cestou) podvyživeným a rizikovým pacientom je metódou voľby pri hospitalizácii aj po prepustení (S, M).

Zhrnutie

Ako prakticky využiť odporúčania v klinickej praxi?
1. Zaviesť paušálny nutričný skríning s nutričným vyšetrením rizikových pacientov.
2. Používať grading straty hmotnosti (grading malnutrície) G0 – G4.
3. Zvýšiť dávku proteínov na 1,5 – 2 g/kg.
4. Využívať nutričné poradenstvo a edukáciu k fyzickej aktivite.
5. ERAS protokoly s minimalizáciou katabolizmu v rámci chirurgickej liečby.
6. Perioperačná (imuno)nutričná podpora, nutričná podpora v pooperačnom období.