Nutričná adekvátnosť a hygienická bezpečnosť mixovanej stravy v enterálnej výžive

Súhrn

Pravidelná nemocničná strava by mala pokryť všetky individuálne výživové a energetické požiadavky pacienta, vždy podľa najnovších odporúčaní založených na vedeckých dôkazoch. Podľa dostupných informácií však pacienti odkázaní na nemocničnú stravu často trpia podvýživou. Napriek doteraz vynaloženej snahe sa problém nemocničnej malnutrície nepodarilo úplne odstrániť. Preto aj najnovšie usmernenia ESPEN zdôrazňujú potrebu zvýšenia efektívnosti a účinnosti nemocničnej stravy tak, aby bola pre pacienta prínosom.

Kľúčové slová: enterálna výživa, malnutrícia, liečebná výživa, nemocničná strava, inštitucionálne pripravovaná strava, mixovaná strava, mikrobiologická kontaminácia stravy

Úvod

Výživa patrí medzi základné potreby človeka a predstavuje súhrn všetkých procesov, ktorými živý organizmus prijíma, spracúva a využíva potravu. Výživa vo forme dietoterapie je nevyhnutnou súčasťou liečebno-preventívnej starostlivosti a významným spôsobom ovplyvňuje liečebný proces i celkový stav pacienta. Dietoterapia zahŕňa niekoľko základných druhov výživy, ktoré sa vzájomne líšia spôsobom podávania [výživa per os, enterálna výživa, parenterálna výživa, doplnková výživa (preparáty typu sipping)], pričom každý zo spôsobov sa používa buď samostatne, alebo sa podľa potreby môže vhodne kombinovať. Pojem enterálna výživa (EV) sa v širšom zmysle slova používa tak pre perorálnu výživu, ako aj pre výživu podávanú do tráviaceho traktu pomocou sondy. V podobnom duchu sa vyjadrujú aj odporúčania smernice ESPEN(1), ktoré zároveň zdôrazňujú, že základné stavovské inštitúcie určené na poskytovanie takejto formy výživy sú najmä nemocnice a rôzne ošetrovateľské zariadenia.

Nutričná adekvátnosť nemocničnej stravy

V prípade hospitalizovaného pacienta nadobúdajú pojmy ako kvalita a spôsob výživy úplne zásadný význam. Pokiaľ neexistujú žiadne ďalšie špecifické terapeutické požiadavky, zloženie výživy berie do úvahy miestne stravovacie návyky a spôsob podávania potravy. Pravidelná nemocničná strava by mala pokryť všetky individuálne výživové a energetické požiadavky pacienta, vždy podľa najnovších odporúčaní založených na vedeckých dôkazoch. Keďže zaistenie adekvátnej výživy pacienta je súčasťou komplexnej zdravotnej starostlivosti, je nevyhnutné, aby bol aj tento úsek zabezpečovaný skúsenými pracovníkmi s potrebnými vedomosťami a kvalifikáciou na každom jej stupni. Podľa dostupných informácií však pacienti odkázaní na nemocničnú stravu často trpia podvýživou, a to aj napriek faktu, že problém „nemocničnej malnutrície“ bol definovaný pred viac ako tromi desaťročiami.(2) Dokonca už v 50. rokoch minulého storočia bola ako príčina zvýšenej chorobnosti a úmrtnosti uznaná proteínovo-energetická malnutrícia.(3) Revidované údaje taktiež potvrdzujú, že malnutrícia predstavuje rizikový faktor, ktorý priamo súvisí so zvýšenou chorobnosťou, nárastom početnosti a dĺžky hospitalizácie, oneskoreným zotavovaním, nižšou kvalitou života, ale aj rastom nemocničných nákladov či vyššou mortalitou.(4, 5) Dokonca aj v prípade kriticky chorých pacientov hospitalizovaných na JIS môže poskytnutie adekvátnej dávky energie a proteínov výrazne zlepšiť ich klinické výsledky.(6, 7, 8) No i napriek všetkej doteraz vynaloženej snahe problém nemocničnej malnutrície stále pretrváva a navyše sa zdá, že je dlhodobo prehliadaný či podceňovaný. Preto sa i v najnovších usmerneniach ESPEN(9) ustavične zdôrazňuje potreba zvýšenia efektívnosti a účinnosti nemocničnej stravy tak, aby dosahovala najvyššiu možnú kvalitu a bola pre pacienta prínosom.

Porovnanie tekutej mixovanej stravy a hotových prípravkov enterálnej výživy

Nesporne najlepším spôsobom zabezpečenia výživy pacientov s funkčným gastrointestinálnym traktom je perorálny príjem a treba sa k nemu vrátiť vždy tak rýchlo, ako to len okolnosti dovolia.(10) Avšak v prípadoch, ak príjem bežnej stravy per os nie je možný alebo sa vyskytujú dôvody zabraňujúce príjmu požadovaného množstva živín potrebných na udržanie homeostázy, je pacientom ako možnosť prvej voľby indikovaná enterálna výživa (EV). V praxi sa najčastejšie stretávame s dvoma typmi EV: pripravovanou (tekutou) mixovanou stravou a hotovými komerčnými preparátmi.

Pripravovaná mixovaná strava je variantom mechanickej úpravy tuhej stravy, ktorá obsahuje bežné potraviny (napríklad chudé mäso, hydinu, vajcia, mlieko, strukoviny, obilniny, zeleninu, mäkké ovocie) a rôzne ochucovadlá. V kuchyni sa všetky suroviny uvaria, následne rozdrobia a hladko vymiešajú v potravinovom mixéri. Vzniknutá kaša sa ďalej pasíruje cez sitko s cieľom odstránenia hrudiek a väčších čiastočiek potravín. Pripravená dávka sa zvyčajne ešte riedi prevarenou vodou, aby sa dosiahla požadovaná tekutosť a konzistencia.

V prípade hotových komerčných preparátov si možno vybrať z ponuky ready-to-use výrobkov určených na priamu aplikáciu alebo možno využiť práškovú formu, ktorú je pred podávaním nutné rekonštituovať s vodou alebo inou kvapalinou. Väčšina dostupných prípravkov má vyvážený pomer hlavných živín, oligo- až polymérne zloženie (obsahujú živiny s vyššou molekulovou hmotnosťou) a umožňuje aj moduláciu EV (podávanie len vybraných živín). Jednotlivé receptúry sú prispôsobené špecifikám základných ochorení a metabolických porúch tak, aby čo najviac vyhovovali potrebám pacienta. Navyše, práškový základ sa môže pridať na fortifikáciu bežnej stravy (jogurty, polievky, omáčky) alebo slúžiť na úpravu konzistencie a nutričného zloženia EV.

Aj keď sa hotové komerčné preparáty s presne definovaným zložením bežne používajú v nemocniciach po celom svete viac ako 30 rokov(11), niektoré inštitúcie stále uprednostňujú pri EV podávanie mixovanej stravy. Napriek predpokladaným výhodám mixovanej stravy, kde sa argumentuje najmä nižšími obstarávacími cenami a prirodzenými zložkami, existuje viacero obáv, ktoré sa týkajú takéhoto riešenia. Niekoľko štúdií upozorňuje predovšetkým na premenlivý obsah proteínov, energie i ďalších výživových látok, ale aj na riziko mikrobiálnej kontaminácie a s tým spojené nebezpečenstvo rozvoja nozokomiálnych infekcií.(12, 13, 14, 15)

Z nutričného hľadiska sú dlhodobým problémom mixovanej stravy najmä kľúčové otázky súvisiace s nedostatočným kalorickým príjmom a kolísavým zložením živín. Už v roku 1983 na to poukazuje Gallagher-Allred(16), ktorá analyzovala pripravovanú mixovanú stravu na obsah živín, osmolalitu i bakteriálnu kontamináciu. V práci uvádza, že inštitucionálne pripravovaná „vysokokalorická“ receptúra, pri ktorej sa predpokladalo, že dodáva energiu na úrovni 1,5 kcal/ml, poskytla pri analýze v skutočnosti len 1 kcal/ml, teda o tretinu menej. Podobné zistenia prinášajú aj novšie štúdie, keď mixovanou stravou dodané množstvá energie a makroživín dosahovali približne len 50 % z predpísanej hodnoty.(15, 17)

Ak akceptujeme vyššie uvedené skutočnosti a pritom berieme do úvahy fakt, že energetická hodnota štandardnej izokalorickej dávky EV sa uvažuje na úrovni 1 kcal/ml, s cieľovým príjmom aspoň 2 000 kcal denne, potom by pacient, ktorý je plne odkázaný na mixovanú stravu, mal na vykrytie svojich energetických potrieb prijať objem minimálne na úrovni 2 600 – 3 000 ml denne, inak je vystavený permanentnému riziku malnutrície. V danom množstve však nie je zahrnutý pitný režim, ktorý výslednú hodnotu opäť zvyšuje. Načrtnutá situácia sa navyše dramaticky mení v prípade, ak má byť požadovaný objem aplikovaný pacientovi pomocou sondy. V prípade často používaného bolusového podávania treba rátať ešte s preplachovaním sondy pred a po každej dávke, čím sa dostávame nad akýkoľvek primeraný objem. Z dlhodobého hľadiska je teda podávanie uvedených množstiev pri mixovanej strave neúnosné a pacientom spôsobuje viacero komplikácií.

Hygienická bezpečnosť mixovanej stravy

Základnou podmienkou pri príprave mixovanej stravy je zodpovedajúca hygiena spracovania. Potravinový kódex SR(18) vymedzuje mikrobiologické požiadavky na množstvá mikroorganizmov, ktoré sú prípustné v potravinách. Výživa pripravená mixovaním stravy spadá do kategórie pokrmov, ktorá je súčasťou liečebnej výživy dospelých. V tejto skupine je nulová tolerancia v prípade koagulázopozitívnych stafylokokov a sulfitredukujúcich klostrídií, pričom v prípade koliformných baktérií sa za medznú hodnotu považuje 102/g, respektíve ml vzorky.

V prípade zdravotníckych zariadení vykonáva kontrolnú činnosť príslušný odbor ÚVZ SR a RÚVZ SR. Skúsenosti z praxe potvrdzujú, že aj pri dodržaní všetkých požiadaviek na zdravotnú neškodnosť a hygienu pri príprave mixovanej stravy sa riziko kontaminácie nedá úplne vylúčiť a takto pripravená EV je prípustná len na popíjanie (sipping), respektíve podávanie prostredníctvom nazogastrickej sondy do žalúdka. Pri podávaní výživy do jejúna sa v dôsledku absencie prirodzenej bariéry žalúdka, ktorá bráni vstupu patogénov do organizmu, odporúčajú len farmaceutické preparáty.(10)

V rámci systému hodnotenia rizika HACCP nemožno pri mixovanej strave vylúčiť možné zdroje krížovej kontaminácie

Vypracovanie systému HACCP je povinné pre každého prevádzkovateľa, ktorý akýmkoľvek spôsobom manipuluje s potravinami.(19, 20, 21, 22) Aj napriek známej analýze rizík a identifikácii nebezpečenstva v každej fáze prípravy pokrmu nie sú mikrobiologické kontaminácie EV ojedinelou záležitosťou. Ku kontamináciám dochádza nielen počas prípravy a následnej manipulácie, ale zdrojom kontaminácií bývajú aj samotné suroviny použité pri príprave EV kuchynskou technológiou.(23) Okrem vírusových, bakteriálnych a protozoálnych patogénov sú hrozbou aj rôzne chemické substancie (rezíduá, pesticídy, toxíny).(24)

Viacero štúdií venujúcich sa mikrobiologickej analýze EV zistilo, že až pri 20 % z celkového množstva vzoriek bola zaznamenaná signifikantná hladina mikrobiálnej kontaminácie (≥ 104/ml).(25, 26) Štúdie pochádzali z nemocníc v rôznych častiach sveta: z Brazílie(27, 28), Japonska(24), Iránu(28) alebo Francúzska(25, 29). Zdrojom kontaminácií bol environment zariadení, obslužný personál, a dokonca i samotní pacienti. Našla sa priama súvislosť medzi úrovňou hygieny, počtom úkonov a mierou kontaminácie, z čoho vyplýva, že pri dodržaní základných pravidiel hygieny a sanitácie sa za mikrobiologicky najbezpečnejšie považujú hotové komerčné preparáty, ďalej práškové formy a mixovaná tekutá strava pripravená kuchynskou technológiu je z dôvodu zvýšeného rizika mikrobiologickej záťaže najmenej bezpečnou alternatívou.

Ako kontaminanty boli identifikované mezofilné a koliformné baktérie(25, 26, 27), ktoré sú indikátormi znečistenia, ďalej niektoré enterobaktérie a stafylokoky(24, 25), patriace medzi oportúnne patogény neschopné vyvolať ochorenie u zdravého hostiteľa s funkčným imunitným systémom. Kŕmenie kontaminovanou enterálnou výživou sa však u imunokomprimovaných pacientov dáva do súvisu s diarrhoe(24), pneumóniou, infekciami, predlžovaním pobytu v nemocničnom zariadení a so zvýšenou mortalitou(30).

Mikrobiologicky bezpečná EV udržuje štruktúrnu a funkčnú integritu črevnej mukózy a tiež stimuluje motilitu v tráviacej rúre. Správne fungujúci črevný mikrobióm nie je rozhodujúcim len pre metabolizmus hostiteľa, ale tiež pre imunitnú homeostázu, posilňuje integritu epiteliálnych buniek, reguluje protizápalové procesy a poskytuje obranu pred kolonizáciou patogénmi.(30) Aj keď sa u pacientov dlhodobo kŕmených EV môže prejaviť dysbióza v črevnej mikrobiote; keď sa zistilo signifikantné zníženie množstva anaeróbnych baktérií a laktobacilov, pri súčasnom zvýšení počtov potenciálne patogénnych mikroorganizmov (napríklad E. coli), čo potom viedlo k prejavom diarrhoe ako následku infekcie spôsobenej Clostridium difficile(29); účinným riešením v týchto prípadoch býva doplnenie EV o nutrienty podporujúce imunitný systém a/alebo kombinácia prebiotík a probiotík.

Záver

Široko akceptovaným zlatým štandardom pre pacientov odkázaných na EV sú hotové kvapalné komerčné prípravky. Tie sú zvyčajne v rámci požadovaného objemu nutrične kompletné, len zriedkavo sa vyskytujú komplikácie spôsobujúce upchatie trubice, ľahko sa aplikujú a sú sterilné. Rôzne typy práškových preparátov pripravené použitím minimálnych manipulačných techník sa zvyčajne používajú ako alternatíva prvej voľby v prípade, ak nie je dostupný vhodný kvapalný komerčný prípravok. Rozhodovanie o výbere konkrétneho typu EV závisí od viacerých faktorov (nutričná potreba, orgánová dysfunkcia, praktické skúsenosti, dostupnosť, finančné možnosti). Avšak bez ohľadu na skutočnosť, či dané zdravotnícke zariadenie používa pri EV mixovanú stravu, alebo hotové farmaceutické prípravky, je v rámci správnej ošetrovateľskej praxe vhodné určiť vždy aj adekvátny komerčný preparát, ktorý by sa použil v prípade výskytu komplikácií alebo inej núdzovej situácie (napríklad dlhší prevoz pacienta).

Ing. Barbora Kaliňáková, PhD.
Ústav biochémie a mikrobiológie FCHPT STU v Bratislave

Ing. Lukáš Žemlička, PhD.
Ústav potravinárstva a výživy FCHPT STU v Bratislave
E-mail: lukas.zemlicka@stuba.sk

LITERATÚRA
1. Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1): 49 – 64.
2. van Bokhorst-de van der Schueren, M. A., Klinkenberg, M., Thijs, A. Profile of the malnourished patient. Eur J Clin Nutr. 2005;59(10): 1129 – 35.
3. Heimburger, D. C. Adulthood in modern nutrition. In: Shike, M., Ross, A. C., Caballero, B., Cousins, R. J., eds. Health and disease. vol 53. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 830 – 842.
4. Stratton, R. J., Green, C. J., Elia, M. Disease-related malnutrition: An evidence-based approach to treatment. Wallingford: CABI Publishing, 2003.
5. Lochs, H., Pichard, C., Allison, S. P. Evidence supports nutritional support. Clin Nutr 2006;25: 177 – 9.
6. Alberda, C., Gramlich, L., Jones, N., et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med. 2009; 35(10): 1728 – 37.
7. Villet, S., Chiolero, R. L., Bollmann, M. D., et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr. 2005; 24(4): 502 – 9.
8. Allingstrup, M. J., Esmailzadeh, N., Wilkens Knudsen, A., et al. Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr. 2012; 31(4): 462 – 8.
9. ESPEN Guidelines & Consensus Papers [online]. ESPEN Copyright © 1998-2019 [cit. 18. 4. 2019]. Dostupné z: <https://www.espen.org/guidelines-home/espen-guidelines>
10. Sobotka, L. Basics in clinical nutrition. 4th ed. Praha: Galén 2012.
11. Campbell, S. M. An anthology of advance in enteral tube feeding formulations. Nutr Clin Pract 2006; 21: 411 – 415.
12. Harkness, L. The history of enteral nutrition therapy: from raw eggs and nasal tubes to purified amino acids and early postoperative jejunal delivery. J Am Diet Assoc. 2002; 102(3): 399 – 404.
13. Johnson, T. W., Spurlock, A., Galloway, P. Blenderized formula by gastrostomy tube. Top Clin Nutr. 2013;28(1): 84 – 92.
14. Sullivan, M. M., Sorreda-Esguerra, P., Platon, M. B., et al. Nutrition analysis of blenderized enteral diets in the Philippines. Asia Pa J Clin Nutr. 2004;13(4): 385 – 390.
15. Sullivan, M. M., Sorreda-Esguerra, P., Santos, E. E., et al. Bacterial contamination of blenderized whole food and commercial enteral tube feedings in the Philippines. J Hosp Infect. 2001;49: 268 – 273.
16. Gallagher-Allred, C. R. Comparison of institutionally and commercially prepared formulas. Nutritional Support Services 1983; 3: 32 – 34.
17. Gallagher, K., Flint, A., Mouzaki, M., et al. Blenderized enteral nutrition diet study: Feasibility, clinical, and microbiome outcomes of providing blenderized feeds through a gastric tube in a medically complex pediatric population. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018; 42(6): 1046 – 1060.
18. Výnos Ministerstva pôdohospodárstva Slovenskej republiky a Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo 6. februára 2006 č. 06267/2006-SL, ktorým sa vydáva hlava Potravinového kódexu SR upravujúca mikrobiologické požiadavky na potraviny a na obaly na ich balenie.
19. Zákon Národnej rady SR č.152/1995 Z. z. o potravinách z 27. júna 1995 v znení ďalších predpisov.
20. Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 178/2002 z 28. januára 2002, ktorým sa ustanovujú všeobecné zásady a požiadavky potravinového práva, zriaďuje Európsky úrad pre bezpečnosť potravín a stanovujú postupy v záležitostiach bezpečnosti potravín.
21. Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 852/2004 z 29. apríla 2004 o hygiene potravín.
22. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 533/2007 zo 16. augusta 2007 o podrobnostiach o požiadavkách na zariadenia spoločného stravovania.
23. Franz CMAP, den Besten HMW, et al. Reprint of: Microbial food safety in the 21st century: Emerging challenges and foodborne pathogenic bacteria. Trends Food Sci Technol. 2019; 84: 34 – 37.
24. Toshitada Okuma, M. D., Motokazu Nakamura, R. N., et al. Microbial contamination of enteral feeding formulas and diarrhea. Nutrition. 2000; 16: 719 – 722.
25. Roy, S., Rigal, M., Doit, C., et al. Bacterial contamination of enteral nutrition in a paediatric hospital. J Hosp Infect. 2005; 59: 311 – 316.
26. Pinto, R. O., Correia, E. F., et al. Microbiological quality and safe handling of enteral diets in a hospital in Minas Gerais, Brazil. Braz J Microbiol. 2015; 46: 583 – 589.
27. Vieira, M. M. C., Santos, V. F. N., et al. Nutritional and microbiological quality of commercial and homemade blenderized whole food enteral diets for home-based enteral nutritional therapy in adults. Clin Nutr. 2018; 37: 177 – 181.
28. Moazen, M., Rahmdel, S., et al. Microbiological quality of commercial enteral feedings used in two public hospitals in Shiraz, Iran. J Health Sci Surveillance Sys. 2014; 2: 49 – 53.
29. Schneider, S. M. Microbiota and enteral nutrition. Gastroenterol Clin Biol. 2010; 34: S57 – S61.
30. Krezalek, M. A., Yeh, A., et al. Influence of nutrition therapy on the intestinal microbiome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017; 20: 131 – 137.