Nové ESPEN odporúčania pre parenterálnu a enterálnu výživu u kriticky chorých pacientov 2018 (2. časť)

Abstrakt

V dennodennej praxi sa stretávame s intoleranciou enterálnej výživy (EV) u kriticky chorých pacientov. Často zastavujeme EV pri rozvoji hnačiek. Názory na toleranciu gastrického reziduálneho objemu (GRV) sú rôzne a pacientom zbytočne prehlbujeme energetický deficit pri prerušení EV. Okrem manažmentu intolerancie EV nájdeme v nových odporúčaniach odpoveď na otázku, ako suplementovať kriticky chorým pacientom ω-3 mastné kyseliny. V uplynulých rokoch bolo publikovaných viacero štúdií, ktoré sa snažili dokázať priaznivý vplyv ω-3 mastných kyselín na výsledný stav našich pacientov. Avšak „hot topic“ posledných mesiacov je suplementácia vitamínu C vo vyšších dávkach v kombinácii s tiamínom a hydrokortizónom u pacientov v septickom šoku, aj keď v aktualizovaných odporúčaniach pre parenterálnu (PEV) a enterálnu výživu pre kriticky chorých pacientov máme definované konkrétne usmernenia, len pokiaľ ide o suplementáciu vitamínu D.

Kľúčové slová: suplementácia vitamínov, intolerancia enterálnej výživy, erytromycín

Úvod

Na základe aktualizovaných odporúčaní z roku 2018 pre PEV a EV kriticky chorých pacientov by sme mali začať nutričnú podporu u všetkých pacientov, u ktorých očakávame, že dĺžka hospitalizácie presiahne 48 hodín. Pokiaľ je u pacienta zachovaný per os (p. o.) príjem, pokračujeme vo výžive touto cestou. Pokiaľ u pacienta nie je možnosť p. o. príjmu, odporúča sa začať včasnú EV. V minulom čísle Nutrition News sme spomínali kontraindikácie včasnej EV. Preferuje sa kontinuálne podávanie EV vzhľadom na signifikantnú redukciu hnačiek. Napriek tomu bolusové podávanie EV je väčším stimulom pre proteosyntézu. Enterálne prípravky na báze srvátky pôsobia preventívne proti hnačkám a refluxu. Keďže sú bohaté na leucín, prispievajú k svalovej proteosyntéze. Kľúčovú úlohu zohráva práve inzulinotropný efekt srvátky, ktorý stimuluje uvoľnenie inkretínových hormónov.(1, 2)

Čo robiť, keď pacient netoleruje enterálnu výživu?

Zavedenie nazogastrickej sondy (NGS) patrí k štandardným úkonom umeloventilovaných pacientov. Slúži nielen ako prevencia mikroaspirácií u pacientov, ktorí majú kontraindikáciu EV, ale hneď ako nám to klinický stav pacienta umožní, začneme EV v stimulačnej dávke. Pokiaľ pacient netoleruje EV, pridáme do liečby prokinetiká. Ako prvolíniová liečba sa odporúča podať erytromycín v dávke 100 – 250 mg 3× denne intravenózne počas 2 – 4 dní.(1)

Prečo podávať erytromycín ako prokinetikum?

To, že erytromycín má prokinetický efekt, je známe už niekoľko rokov. Pôsobí ako agonista motilínových receptorov, ktoré sa nachádzajú v duodene a v žalúdku a urýchľujú jeho vyprázdňovanie. Stimulom na ich uvoľnenie je hladovanie a taktiež mechanické dráždenie potravou. K nežiaducim účinkom patrí predĺženie QT intervalu a predispozícia na arytmie. Po 72 hodinách sa efektivita erytromycínu výrazne znižuje, keďže dochádza k tachyfylaxii. Mnohí lekári sa obávajú antibiotickej rezistencie. Náhrady agonistov motilínových receptorov neboli v praxi úspešné. K terapeutickým indikáciám patrí liečba gastroezofageálneho refluxu u detí, diabetická gastroparéza, funkčná dyspepsia a intolerancia EV. Erytromycín ako prokinetikum nájdeme aj v ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) odporúčaniach a taktiež aj v Oxford Handbook of Critical Care. Alternatívou k erytromycínu je použitie metoklopramidu, respektíve kombinácia erytromycínu a metoklopramidu.(1, 3, 4) V prípade neúčinnosti prokinetickej liečby je vhodné zaviesť nazojejunálnu sondu. U pacientov s postpylorickou výživou bol pozorovaný vo viacerých štúdiách nižší výskyt pneumónií bez rozdielu v mortalite, dĺžke hospitalizácie na ICU (Intensive care unit) a vo výskyte hnačiek.(1)

Suplementovať vitamíny vo vysokých dávkach?

Vitamíny a stopové prvky zohrávajú dôležitú úlohu pri metabolizme makronutrientov, sú súčasťou antioxidačných reakcií a majú vplyv na imunitný a endokrinný systém. Suplementácia antioxidantov ako monoterapia vo vysokých dávkach sa neodporúča, pokiaľ nemáme dokázaný deficit. Výnimkou je vitamín D. Hypovitaminóza D je častá v zdravej populácii, ale u kriticky chorých pacientov je spojená s predĺžením času trvania umelej ventilácie pľúc (UVP), predĺženým časom hospitalizácie, zvýšenou incidenciou sepsy a v konečnom dôsledku prispieva k zvýšenej mortalite kriticky chorých pacientov. V priebehu 1. týždňa hospitalizácie na ICU by sme si mali stanoviť hladinu vitamínu D, a pokiaľ bude hladina 25-hydroxy-vitamínu D ˂ 12,5 ng/ml alebo 50 nmol/l, odporúča sa podať 500 000 UI (international units) ako jednorazovú dávku. Táto dávka dosť prevyšuje dennú odporúčanú dávku pre kriticky chorých pacientov 600 IU/deň. Spôsob podania bol v jednotlivých štúdiách rozdielny, vitamín D sa podával enterálne, intramuskulárne alebo intravenózne. Aktuálne prebiehajú ďalšie štúdie (VIOLET a VIDALIZE study), ktoré sa pokúsia dokázať priaznivý vplyv vitamínu D na výsledný stav kriticky chorých pacientov.(1, 5)

V uplynulých rokoch sa objavili dáta, že suplementácia vitamínu C v kombinácii s tiamínom a hydrokortizónom redukuje rozsah multiorgánového poškodenia a znižuje potrebu vazopresorov u pacientov v septickom šoku. Vitamín C slúži ako kofaktor pri syntéze noradrenalínu, sérotonínu, vazopresínu, kortizolu a kolagénu. Jeho deficit má vplyv na mikrocirkuláciu a kapilárny leak, ischemicko-reperfúzne poškodenie, hojenie rán, imunitnú odpoveď, bolesť a iné.(5)

Tiamín slúži ako koenzým viacerých dekarboxyláz pri metabolizme glukózy. Pri jeho nedostatku neprebieha premena laktátu na pyruvát, ktorý nemôže vstúpiť do Krebsovho cyklu, a rozvíja sa laktátová acidóza. Dochádza k extrémnej záťaži organizmu kyslíkovými radikálmi. U etylikov sa stretávame s Wernického encefalopatiou pri dlhodobom deficite vitamínu B1. Takmer všetci pacienti na ICU majú deficit vitamínu C a polovica pacientov v septickom šoku trpí deficitom tiamínu.(5)

Aktuálne je registrovaných celkovo 9 klinických štúdií, ktoré by mali dať odpoveď na to, či má význam zaviesť „triple therapy“ (Hydrocortison, Ascorbic Acid, Thiamin-HAT) do klinickej praxe. V Marikovej štúdii bol suplementovaný vitamín C v dávke 1,5 g á 6 hod. i. v., tiamín 200 mg á 12 hod. i. v. a hydrokortizón 50 mg á 6 hod. i. v. počas 7 dní. Táto štúdia bola realizovaná len na malej subpopulácii pacientov a bola monocentrická. Dôležitý je synergický efekt všetkých troch medikamentov, ktorý je spojený s rýchlejším ústupom zápalovej odpovede a multiorgánovej dysfunkcie. Dochádza k rýchlejšiemu poklesu biomarkerov sepsy, nižšej potrebe tekutinovej resuscitácie a nižšej incidencii respiračného zlyhania. V neposlednom rade prispieva k nižšej potrebe vazopresorov a k poklesu mortality. Vzhľadom na to, že je to „low cost-low risk“, liečba sa dá aplikovať v dennej praxi, kým budú známe výsledky štúdií na väčšom súbore pacientov.(1, 6, 7)

Na záver môžeme povedať, že aktualizované ESPEN odporúčania pre výživu kriticky chorých pacientov nám nedajú presný návod, ako preskripovať výživu. Tá by mala byť individualizovaná a riadiť sa celkovým stavom pacienta a fázou kritického stavu, v ktorom sa nachádza. Enterálna výživa je kľúčová na prežitie našich pacientov, vzhľadom na riziko rozvoja gramnegatívnej sepsy. Všetci sa stretávame so skupinou pacientov, ktorí napriek plnej prokinetickej liečbe a postpylorickému živeniu netolerujú EV. Možno by stálo za pokus aj napriek obavám z antibiotickej rezistencie vyskúšať erytromycín.