FortiCare a toxicita v onkologickej liečbe

Súhrn

Nádorová kachexia zvyšuje toxicitu chemoterapie, morbiditu a mortalitu u onkologických pacientov. V období jún 2018 – marec 2019 prebiehalo observačné klinické sledovanie hodnotiace efekt nutričnej intervencie proteínovým sippingom s obsahom EPA na antropometrické parametre, kvalitu života (QoL) a compliance pacientov podstupujúcich onkologickú liečbu. Observačné klinické sledovanie preukázalo veľmi dobrú compliance pacientov, stabilizáciu antropometrických parametrov, zlepšenie QoL. Pravidelný a správne dávkovaný sipping (2 – 3 nutričné drinky denne) prináša stabilizáciu alebo zlepšenie antropometrických parametrov a pozitívne ovplyvnenie liečebného protokolu.

Kľúčové slová: nádorová kachexia, toxicita, FortiCare

Úvod

Nádorová kachexia je multifaktoriálny syndróm charakterizovaný pokračujúcim úbytkom kostrového svalstva (sarkopénia). Je nezvratná bežnou nutričnou podporou a bez intervencie vedie k progresívnemu funkčnému poškodeniu.(1) Kachexia je sprevádzaná zápalovou aktivitou indukovanou cytokínmi. Zvyšuje toxicitu chemoterapie, morbiditu i mortalitu u onkologických pacientov. Kyselina eikoza-pentaénová (EPA) má potenciál znižovať zápalovú aktivitu a proteolýzu svalov, inhibovať apoptózu, zvýšiť prívod/príjem proteínov a kalórií a tlmiť vedľajšie účinky antineoplastickej liečby.(2) EPA a DHA (kyselina dokozahexaénová) majú protizápalový a antiangiogénny účinok.(3) V literatúre nachádzame protichodné závery publikovaných prác úlohy EPA a DHA ako súčasti liečby nádorových ochorení. Včasné fázy klinických štúdií s nízkym počtom pacientov reportujú efekt EPA na QoL (kvalita života), nádorovú kachexiu a sarkopéniu, kým väčšie randomizované (Fearon et al., Jatoi et al.) nepriniesli výraznejší efekt. The Leicester Trial preukázal, že pridanie EPA a DHA k chemoterapii (gemcitabín) bolo dobre tolerované a prinieslo zlepšenie QoL.(4) Samozrejme, je potrebné zohľadniť dizajn štúdií, počet zaradených pacientov, štruktúru sledovaných skupín. Ako má teda lekár postupovať? Zatratiť alebo používať EPA? ESPEN guidelines odporúčajú používať nutričnú podporu ako súčasť liečby onkologických pacientov.(5)

Cieľ

V tomto článku chceme priblížiť observačné klinické sledovanie s prípravkom FortiCare, ktoré sa zaoberalo 3-mesačným meraním efektu cielenej nutričnej intervencie proteínovým sippingom s obsahom EPA na antropometrické parametre a kvalitu života a compliance pacientov podstupujúcich onkologickú liečbu. Sledované parametre: hmotnosť, BMI, albumín, CRP, dotazník compliance, dotazník QoL, vyhodnotenie úspešnosti liečebného protokolu.

Metódy

1) Antropometrické merania: telesná hmotnosť (dynamika hmotnosti v čase), BMI (body mass index – dynamika BMI v čase), BMI/strata telesnej hmotnosti – grading systém
2) Laboratórne parametre: sérový albumín, CRP (reaktívny zápalový proteín)
3) Kvalitatívne parametre: dotazník compliance, dotazník QoL, vyhodnotenie úspešnosti liečebného protokolu

Inklúzne kritériá boli nasledujúce

1) Pacienti s kolorektálnym karcinómom, nádormi pažeráka a žalúdka, hlavy a krku a respiračného systému v liečbe chemoterapiou, rádioterapiou a konkomitantnou chemorádioterapiou
2) Vek: 18 – 80 rokov
3) Pacienti s aktívnou/radikálnou liečbou (stále prebiehajúca kuratívna/paliatívna)
4) Pacienti spĺňajúci požiadavky na preskripciu ≥ 2 body podľa Protokolu iniciálnej indikácie ambulantnej enterálnej výživy pre dospelých pacientov

Výsledky

Observačné klinické sledovanie prebiehalo v období jún 2018 – marec 2019. Bolo zozbieraných 333 protokolov, do štatistiky sa započítalo 303 pacientov (zvyšných 30 predstavovali neúplné protokoly a predčasné úmrtia).

V priebehu trojmesačného sledovania sledovaní probandi pribrali priemerne 1,2 kg. Došlo k zvýšeniu hladiny albumínu o 1,5 g/l. Celkovo možno hovoriť o stabilizácii hmotnosti a stavu u pacientov, ktorí podstúpili nutričnú intervenciu prípravkom FortiCare (obrázok 1).

FortiCare chuťovo vyhovoval 87 – 88 % probandov. Pacienti skonzumovali priemerne 2 nutričné drinky denne. Pravidelnosť užívania FortiCare v čase sa nemenila, probandi v pravidelnosti i počte vykazovali stabilitu (obrázok 2).

Iba 5 % pacientov nedeklarovalo žiaden benefit pri užívaní FortiCare, s poklesom v čase užívania. Počas trojmesačnej periódy došlo k zvýšeniu množstva probandov (+ 11 %), ktorí reportovali benefit vo všetkých sledovaných parametroch (obrázok 3).

U pacientov sa zlepšila schopnosť ísť na dlhšiu prechádzku, znížila sa potreba odpočinku v posteli alebo kresle, redukovalo sa obmedzenie v práci alebo pri iných aktivitách, došlo k poklesu výskytu bolesti. QoL koreluje s antropoparametrami – so zvyšujúcim sa počtom odpovedí NIE (t. j. nie je problém ísť na prechádzku, nie je nutné odpočívať v posteli, nie je obmedzenie v práci, nevyskytuje sa bolesť ani slabosť, nie je obmedzenie chuti do jedla) je spojený signifikantný nárast hladín albumínu a zníženie GPS skóre (glasgow prognostic score).

V 36 % pacientov sa vyskytla toxicita, pričom dominoval stupeň č. 1 (obrázky 4, 5).

Gastroenterologická toxicita bola pozorovaná v 20 % pacientov, hematologická toxicita v 22 % pacientov. V 16 % pacientov sa vyskytlo viacero infekcií. V 18 % pacientov bolo nutné redukovať dávku chemoterapie, v 20 % pacientov bol nutný odklad ďalšieho cyklu liečby. Ide o priemerné hodnoty, ktoré nevybočujú z údajov reportovaných v štúdiách zaoberajúcich sa toxicitou liečby.

Pri štatistickom spracovaní dát boli pacienti rozdelení do 4 kvartilov podľa počtu skonzumovaných nutričných drinkov (obrázok 6).

V I. kvartile bol ako v jedinom pozorovaný pokles počtu skonzumovaných drinkov (obrázok 7). V rámci kvartilov narastá pravidelnosť konzumácie, a s tým aj množstvo vypitých drinkov. Pravidelnosť v čase sa pre II. a III. kvartil nemení. V I. kvartile dochádza k poklesu, vo IV. kvartile k zvýšeniu pravidelnosti. Chuťovo FortiCare nevyhovoval I. kvartilu, v čase sa tento parameter zhoršoval, vyšším kvartilom vzostupne vyhovoval viac. Chuťovo vyhovoval II. – IV. kvartilu FortiCare podobne. Bez benefitu reportoval FortiCare iba I. kvartil (12 %), ostatné kvartily asi 1 %.

Výskyt toxicity sa medzi kvartilmi nelíšil. Vo IV. kvartile bola signifikantne najnižšia hematologická a gastroenterologická toxicita (rovnako vo IV. kvartile signifikantne najnižšia nutnosť redukovať dávku). U osôb s nepravidelným užívaním bola pozorovaná vyššia hematologická toxicita a častejšia redukcia dávky. Nutnosť odložiť cyklus bola signifikantne najnižšia vo IV. kvartile. Výskyt nešpecifického dôvodu prerušenia liečby je spojený s trendom hmotnosti (nárast o 1 kg je spojený so znížením rizika o 23 %).

Diskusia

Observačné klinické sledovanie má, samozrejme, svoje limity. Pre lepšie zhodnotenie efektu nutričnej intervencie chýba porovnávacie rameno (s placebom alebo bez sippingu). Sledovaná skupina bola značne heterogénna z hľadiska veku pacientov, typu i štádia onkologického ochorenia a použitej liečebnej modality. Je však pozoruhodné, že sa v našich podmienkach podarilo zozbierať údaje od 303 pacientov, s ohľadom na skutočnosť, že mnohé publikované práce pracovali s desiatkami pacientov. Výsledky observačného klinického sledovania určite nie sú zanedbateľné, správne načasovaný a dávkovaný sipping má nezastupiteľné miesto v komplexnej starostlivosti o onkologického pacienta.

Záver

Trojmesačná nutričná intervencia s FortiCare preukázala veľmi dobrú compliance pacientov, podarilo sa stabilizovať antropometrické parametre, zlepšiť QoL. Limitujúcim parametrom je, aby pacient konzumoval aspoň 2, ideálne 3 drinky denne (čo viac ako 50 % pacientov zvládlo, vo III. a IV. kvartile zvládli skonzumovať dva a viac drinkov) a aby ich užíval pravidelne. Pravidelnosť a početnosť je spojená so stabilizáciou alebo zlepšením antropometrických parametrov a s pozitívnym ovplyvnením liečebného protokolu (nižšia toxicita a zníženie vplyvu negatívnych konzekvencií na dizajn liečebného protokolu).