This site is intended for healthcare professionals

Nutrition News 1/2021 Czech edition

Vážení čtenáři,

Bohumil Bakalář

Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

jedním z pilířů péče o rozsáhle popálené je správně prováděná léčebná výživa. Zatímco u jiných kriticky nemocných, např. u pacientů s polytraumatem nebo sepsí, končí akutní fáze stresové odpovědi obvykle do dvou týdnů od vzniku život ohrožujícího stavu, skončí akutní fáze popáleninové nemoci teprve v okamžiku, kdy je poslední zraněný kožní okrsek dohojen spontánně nebo chirurgicky. To trvá týdny až měsíce. Tato permanentní akutnost, toto dlouhodobé působení stresorů má potenciál způsobit vyčerpání energetických a metabolických rezerv organismu. Sekundární inzulty jsou časté a mnohdy nevyhnutelné (např. opakovaná chirurgická traumata, krevní ztráty, prochladnutí). Trvající produkce alarminů tak vede k chronickému zánětu charakterizovanému útlumem obranyschopnosti a katabolismem, které jsou plně srovnatelné s imunitními a metabolickými změnami u nemocných s rozsáhlým metastazujícím nádorem. Imunosupresivní účinky mají i převody značného množství krevních derivátů. Opakované sepse jsou u těchto nemocných obvyklé a systémové infekce u termického traumatu dominují jako hlavní příčina úmrtí.

Podobně jako u jiných závažných úrazů je pozdní období akutní fáze řízeno i u popálených systémovou zánětlivou odpovědí. Hlavními charakteristikami jsou hypermetabolismus, glukoneogeneze, inzulinová rezistence a progredující sarkopenie. Kůže je vynikajícím tepelným izolantem a její ztráta klade značné energetické nároky na endogenní produkci tepla. Udržení perioperační eutermie je u kriticky popálených často prakticky nemožné. Pacient podstupuje v průměru 3× týdně operační zákrok, kdy jsou nekrotické plochy postupně sneseny a spodina je připravována k autotransplantacím. Transplantace kůže je založena na odběru kožního štěpu z nepopálené plochy, čímž se vytvoří nová rána s vysokými energetickými nároky na hojení. U popálených na více jak 50 % TBSA, tedy s limitovanou plochou vhodnou k odběru, se musí často odebírat jedno místo opakovaně (tzv. re-harvesting). Operace probíhají v naprosté většině případů v celkové anestezii, tedy i s nezbytnou dobou lačnění před a po operaci. Není-li v této době podávána perioperační umělá výživa, znamená to v průměru ztrátu živin a energie jako dva dny přísného půstu týdně.

Popáleniny také častěji postihují starší jedince nebo lidi na okraji společnosti, tedy osoby trpící orgánovými postiženími již v předchorobí. Kardiální selhání, exacerbace CHOPN, renální selhání nebo dekompenzace jaterního poškození jsou běžnými průvodními komplikacemi, které se objevují postupně nebo souběžně, a zvyšují tak stresovou zátěž organismu, snižují regenerační kapacitu a prodlužují úzdravu.

Průměrný energetický výdej dospělého pacienta s postižením na více než 30 % TBSA je 20 tisíc kcal týdně, tj. zhruba tolik, kolik činí energetický výdej při závodním maratonském běhu. Popálený pacient „běží“ dlouho a „uběhne“ tak během své léčby i několik desítek maratonů. Ale ani se zahojením se a s návratem do běžného života se metabolické procesy nevracejí do původního stavu. Hypermetabolismus, nadprodukce tepla a hyperdynamická cirkulace přetrvávají obvykle ještě další 2 až 3 roky, s potřebou nutričních doplňků pro konkrétního nemocného.

Patofyziologií metabolických změn v celém průběhu popáleninové nemoci a možnostmi léčebného ovlivnění se zabývá MUDr. Švecová ve svém přehledovém článku.

Stanovení nutričních potřeb je esenciální pro správné nastavení léčebné výživy. Specifické jsou i požadavky na jednotlivé substráty. U rozsáhle popálených lze očekávat trvání paralytického ileu, poruch střevní pasáže a neschopnosti jíst v řádu týdnů (jistě i vlivem extenzivní analgetické medikace na motilitu GIT). Parenterální výživa má tedy v léčbě popálených významnou pozici. Touto problematikou se zabývají Mgr. Zemanová a MUDr. Zajíček ve svém článku.

Extrémní sarkopenie a vyčerpání endogenních rezerv vede u některých popálených ke stavu, kdy nejsou ani při krátkém hladovění schopni adekvátní metabolické odpovědi na lačnění, jejich přežití tak plně závisí na zevním přísunu energetických substrátů. Kazuistika pěti pacientů v metabolickém selhání je popsána v článku o dusíkové smrti.

Popáleniny jsou, nejen z pohledu metabolických změn a nároků na léčebnou výživu, situací in extremis. Předpokladem jejich úspěšné terapie je multioborová spolupráce a individualizovaný přístup.

 

Děkuji za Vaši pozornost a přeji zajímavé a přínosné čtení.

 

MUDr. Bohumil Bakalář
Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty
Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
e-mail: bohumil.bakalar@lf3.cuni.cz

Zpět

Žijeme s roztroušenou sklerózou č. 1/2024

01 | 03 | 2024

Chystáme první letošní číslo časopisu pro pacienty vydávaného ve spolupráci s Unií ROSKA – Czech multiple sclerosis society.

Česká diabetologie č. 1/2024

28 | 02 | 2024

Připravujeme první letošní vydání odborného čtvrtletníku Česká diabetologie, které vyjde v dubnu.

Event Report – ASH® 2023

15 | 12 | 2023

Připravujeme zprávu z tradičního výročního zasedání americké hematologické společnosti, které se konalo 9.-12. prosince 2023 v San Diegu.




Partneři projektu