Abstrakt
Výživa výrazně ovlivňuje výsledek léčby pacientů s termickými úrazy. Podávání více nebo méně energie, než pacient potřebuje, může mít nepříznivý dopad na klinický stav nemocného, jehož nutriční potřeby v průběhu popáleninového traumatu výrazně kolísají. Při ordinaci výživy musí být bráno v potaz nejen riziko nadměrného či nedostatečného přísunu živin, ale též intolerance umělé výživy, možná omezení v cestách podání a výpadky ve výživě způsobené četnými operačními zákroky. Tento příspěvek se zabývá základní strategií a požadavky na úspěšnou nutriční podporu při termickém poškození u dospělých.
Klíčová slova: popáleniny, energetická potřeba, nepřímá kalorimetrie, výpočtové rovnice, makronutrienty a mikronutrienty, nutriční podpora
Abstract
Nutrition has a strong influence in burn patients. Providing either more or fewer calories than the patient needs can adversely affect outcomes. Calorie need fluctuates substantially over the course of the burn illness. Nutrition delivery is often influenced by the risk of refeeding syndrome, a hypocaloric feeding regimen, lack of feeding access, intolerance of feeding, and feeding delay caused by numerous surgeries. This paper deals with basic strategy and requirements for successful nutritional support in adults with thermic injury.
Key words: burns, energy needs, indirect calorimetry, prediction equations, macronutrients and micronutrients, nutritional support
Primárním cílem nutriční podpory u popálených je naplnit energetické požadavky pacienta v souladu se změnami jeho klinického stavu v závislosti na stupni léčby popálenin.
Energetická potřeba
Pro stanovení energetické potřeby by měla být používána jako zlatý standard nepřímá kalorimetrie, která je součástí rutinního nutričního monitoringu u závažně popálených dospělých i na Klinice popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (dále jen KPM). Pokud není tato metoda dostupná, lze pro výpočet energetické potřeby pacienta využít výpočtové rovnice. Ty mají svá omezení. Jsou ale kdykoliv a u kohokoliv dostupné a jejich přizpůsobení se aktuálním změnám energetických potřeb pacienta je u vybraných rovnic obvykle dostatečné.
Pravidla pro jejich používání jsou následující:
• Výpočet se nejvíc blíží realitě, pokud se používá ideální hmotnost / obvyklá hmotnost, u obézních pacientů adjustovaná hmotnost.
• Pravidelně se přehodnocuje podle % celkové popálené plochy, která ještě není zahojena nebo chirurgicky sanována. Uzávěr popálené plochy kožním transplantátem redukuje procento původně poraněné oblasti. Nicméně místo odběru kožního štěpu (odběrová plocha) vytváří další energetické nároky pro úspěšnou reepitelizaci.
• Přehodnocení na podkladě změny hmotnosti se doporučuje provádět 2× týdně.
• Podle potřeby se upravují faktory aktivity.
Přehled výpočtových rovnic
Toronto formuli (1) používáme jako metodu volby (pokud není k dispozici nepřímá kalorimetrie) pro to období popáleninové nemoci, kdy dochází u nemocného k výrazným změnám, tj. ve včasné fázi akutní stresové odpovědi, během nekrektomií, při sepsi, náhlém zhoršení klinického stavu apod.
Podle naší zkušenosti je v časném období po úrazu také možné s dostatečnou přesností použít výpočet pomocí průměrné nutriční potřeby (2), to jest 30–40 kcal/kg/den podle velikosti popálené plochy. Po stabilizaci stavu pacienta a v jeho rekonvalescenci však tento odhad energetickou potřebu obvykle nadhodnocuje.
Rovnice Ireton–Jonesové (3) se používá od roku 1992, byla modifikována na podkladě srovnávacích studií a je prioritně určena pro pacienty v intenzivní péči. Její výhodou je zohlednění potřeb ventilovaných pacientů, úrazových stavů a obézních jedinců. My tento výpočet na KPM nepoužíváme jinak než k počátečnímu odhadu REE, a to kvůli jisté statičnosti, kdy není brán v potaz rozsah popálené plochy a jeho změna v čase.
Harris-Benedictovu rovnici používanou u obecné populace pro výpočet bazálního metabolizmu lze při započtení doplňujících faktorů také využívat jako primární vodítko pro propočet energie (4).
Jiné výpočtové rovnice (Curreri, Mifflin – St. Jeor a další) v současné době nepoužíváme, protože nezohledňují změnu rozsahu popálené plochy v čase ani aktuální energetický příjem pacienta.
Potřeba sacharidů
Sacharidy jsou důležitým energetickým substrátem ve výživě popálených pacientů. Glukóza je nejen zdrojem energie pro většinu tkání, ale i prekurzorem mnoha molekul (5). Pro hojení kůže je její přívod esenciální.
ESPEN (6) doporučuje podávat u popálených pacientů glukózu maximální aktuální rychlostí 5 mg/kg/min, a to maximálně do celkové dávky sacharidů tvořící 55 % podávané energie. V naší praxi používáme v akutní fázi popáleninové nemoci množství sacharidů kryjící cca 45–50 % předpokládaných energetických potřeb, tj. pro modelového 80kilogramového pacienta s REE 3000 kcal je to kolem 350 g glukózy denně.
Případnou hyperglykemii korigujeme tak, aby se výsledné hodnoty krevního cukru pohybovaly v rozmezí 7–10 mmol/l (7). Zpravidla používáme kontinuální infuzi inzulinu, ale u stabilizovaných pacientů v pozdní akutní fázi máme dobrou zkušenost i s korekcí pomocí metforminu.
Potřeba bílkovin
U závažného popáleninového traumatu signifikantně stoupá proteolýza vzhledem k tomu, že bílkoviny jsou využívány jako zdroj energie a dochází i k jejich velkým ztrátám popálenými plochami. Zvýšená dodávka bílkovin je nutná, slouží jako substrát pro hojení ranných ploch, pro podporu imunitního systému a minimalizaci ztrát svalové hmoty. Současné doporučení pro přívod bílkovin u dospělých popálených je 1,5–2 g/kg/den (6), v naší praxi však není výjimečná ordinace 3 g/kg/den, a to u rozsáhle popálených dospělých v hypermetabolickém stavu, kdy ztráty dusíku dosahují 50 i více g/den. Aminokyseliny se podávají formou vyvážených směsí.
Podávání glutaminu je považováno u popálených pacientů za přínosné (8). My jej podáváme v indikovaných případech převážně enterálně, jen u zvláště závažných poruch hojení i parenterálně, a to v denní dávce 20 g.
Arginin stimuluje T-lymfocyty, zvyšuje imunitní funkce, podporuje hojení ran, zlepšuje dusíkovou bilanci a zvyšuje sekreci anabolických hormonů. Na druhou stranu data ze studií u ostatních kriticky nemocných, zvláště v sepsi, dokazují, že arginin může potencionálně zvyšovat riziko úmrtí. V současnosti nejsou k dispozici relevantní data pro použití argininu ve výživě popálených pacientů (6).
Potřeba tuků
V současné době je ideální složení a množství podávaných tuků jednou z největších kontroverzí ve výživě popálených. Během akutní fáze nemoci jsou volné mastné kyseliny uvolněné z tukových depot reesterifikovány v cytoplazmě buněk (zvláště hepatocytů) zpět na triacylglyceroly (TAG) v tzv. prázdných cyklech a nejsou jako energetický zdroj využity (9). Zvýšená hladina inzulinu navíc zpomaluje (až zastavuje) lipolýzu, a tak mohou být sérové TAG ukládány ektopicky, zvláště pak v játrech. Polynenasycené mastné kyseliny dlouhého řetězce (PUFA) s dvojnou vazbou v pozici tzv. omega-6 mohou sloužit jako prekurzory prozánětlivých prostaglandinů a leukotrienů a zhoršovat hyperinflamatorní stav nemocného.
Někteří autoři (10) doporučují maximální dávku tuků do 15 % kalorických potřeb. Doporučení ESPEN (6) je u rozsáhle popálených podávat méně než 30 % kalorických potřeb
ve formě tuku, čehož lze dosáhnout přísunem 1,0 g /kg/den.
Je doporučeno (11) část tuku hradit ve formě omega-3 PUFA, a to v poměru ω-6/ω-3 od 10 : 1 až do 4 : 1 podle předpokladu invazivních procedur provázených krvácením (12).
Potřeba vitaminů a stopových prvků
U rozsáhlých popáleninových traumat, kde převládá oxidativní stres kombinovaný se zvýšenou zánětlivou odpovědí, dochází k výraznému úbytku vnitřních zásob antioxidantů. Klesají především hladiny vitaminů A, C a D, což má negativní vliv na hojení ranných ploch, funkci kosterního svalstva a na imunitní systém (13).
Vitamin A zkracuje dobu hojení ran prostřednictvím zvýšené růstové aktivity epiteliálních buněk. Vitamin C přispívá k tvorbě kolagenu. Vitamin D ovlivňuje mimo jiné i hustotu kostní hmoty. Poslední studie potvrzují jeho pozitivní vliv na hojení akutních ran a preventivní účinek na tvorbu hypertrofických jizev po popálení (14).
V důsledku ztrát rannými plochami dochází k poklesu hladin železa, mědi, selenu a zinku řádově o 10 %, u mědi až o 40 % (15). K nedostatku selenu přispívá i hypermetabolismus. Tyto stopové prvky hrají významnou roli v humorální imunitě, v hojení ran a jsou součástí antioxidačních procesů. Zinek a měď mají v procesu hojení zásadní roli, navíc měď je důležitá pro syntézu kolagenu, ovlivňuje funkci lymfocytů, replikaci DNA a syntézu proteinů (16). Substituce mikronutrientů je proto všeobecně doporučována (17).
Cesty podání a načasování
V současné době je doporučováno začít s nutriční intervencí co nejdříve, a to 4–6 hodin po inzultu – cestou enterální výživy (EV) (18). Časná EV je spojena s řadou výhod, jako je stabilizace hladin stresových hormonů, zvýšená produkce protilátek, redukce stresových vředů a v neposlední řadě předcházení vzniku těžké malnutrice (6).
Na druhou stranu, během popáleninového šoku je trávicí trakt ohrožen hypoperfuzí, ischemií, edémem a zvýšeným intraabdominálním tlakem. Cílem časné EV je udržet střevní perfuzi a dodávku kyslíku, zachovat funkčnost střevní výstelky, podpořit fyziologickou střevní mikrobiotu a přitom nezvyšovat intraabdominální tlak a nadměrně nezvyšovat spotřebu kyslíku GIT. Porucha vyprazdňování žaludku (gastroparéza) je u popálených velmi častá a dlouhodobá, trvá i několik týdnů. Proto na našem pracovišti zavádíme během 48 hodin od přijetí všem rozsáhle popáleným pacientům nazojejunální sondu. Tou podáváme oligomerní enterální výživu (kontinuálně, iniciálně 20 ml/h) při současné drenáži žaludku. Je-li tento způsob EV tolerován, rychlost podání výživy se zvyšuje.
Po zvládnutí šokového stavu a po obnově suficientní dodávky kyslíku do tkání se přechází k polymerní EV. Výběr přípravků je z řady hyperkalorických, s vysokým obsahem bílkovin a s vlákninou. Po odeznění gastroparézy se začíná zatěžovat výživou i žaludek, a to většinou ve formě bolusového podávání.
S ohledem na podávání vysokých dávek analgetik je zpomalení střevní pasáže časté. Frekventní užití antibiotik zase působí střevní dysmikrobii a intoleranci EV. Z těchto důvodů je v prvních týdnech až měsících samotná EV v pokrytí nutričních potřeb pacienta nedostatečná a minimálně část těchto potřeb musí být hrazena výživou parenterální (PV).
S doplňkovou PV se začíná obvykle od 5. dne po úrazu tak, aby se plné kalorické dodávky dosáhlo kolem 10. dne. Na KPM jsou preferovány dvoukomorové vaky s možností přidání tukové emulze, případně vaky trojkomorové. PV lze individualizovat, a to přípravou all-in-one (AIO) vaků v nemocniční lékárně. Možnosti cévních přístupů bývají u rozsáhle popálených omezeny, rozpisy AIO se upravují v případě periferního žilního vstupu tak, aby jejich osmolarita nebránila podání.
Jakmile je to možné, přechází se na příjem per os. Oddělení léčebné výživy FNKV připravilo speciální dietu pro požadavky popálených dospělých pacientů. Popáleninová dieta vychází z kombinace diet šetřící a výživné. Všechny úpravy této diety jsou mechanicky i chemicky šetřící. Základem jsou mléčné produkty: sýry, jogurty, tvaroh, skyr apod. Dalším denně zařazovaným pokrmem jsou speciální masové polévky s nenadýmavými druhy zeleniny. Maso je vybíráno libové, upřednostňována jsou masa drůbeží.
Průměrné nutriční hodnoty v třítýdenním cyklu popáleninové diety:
Energie: 2600 kcal, bílkoviny: 125 g, tuky: 77 g, sacharidy: 350 g.
Energetický poměr živin:
19 % bílkovin, 27 % tuků, 54 % sacharidů.
Dieta je připravena i ve variantě pro diabetiky.
Pacientům KPM je podávána bílá káva obohacená o mléčné bílkoviny v prášku, a to 5 g/porce. Pokud má pacient speciální výživové nároky, lze ordinovat dietu individuální. V tomto případě na základě ordinace lékaře připraví nutriční terapeut individuální jídelní plán, který respektuje výživová omezení a zvyklosti nemocného, včetně potravinových alergií. Složení stravy vybírá nutriční terapeut přímo s pacientem, jeho rodinou a s ošetřujícím personálem.
Nutriční monitoring
Monitorace nutričních markerů je u pacientů s větším popáleninovým traumatem obtížná. Základní ukazatel, hmotnost, je u nich parametr nespolehlivý a nestabilní. Kumulativní vodní bilance v prvních třech dnech po úrazu dosahuje u rozsáhle popálených až + 30 l. Pacient je kryt několika vrstvami obvazového materiálu, které zadržují množství transudované tekutiny. Ve fázi mobilizace tekutin zase hmotnost nemocného rychle klesá kvůli negativní tekutinové bilanci. Značné množství vody se také ztrácí perspirací ve speciálním vzdušném lůžku. Hmotnost nemocného tak skáče o desítky procent nahoru a dolů v řádu dnů.
Sérové nutriční markery podléhají v prvních dnech po úrazu významné diluci, teprve od zhruba 7. dne začínají mít výpovědní hodnotu, a to spíše ve smyslu trendu než absolutních čísel. Kromě glykemie a laktátemie, které se kontrolují i několikrát denně, vyšetřujeme zpravidla 2× týdně albumin, prealbumin, celkovou bílkovinu, transferin, cholesterol a triacylglyceroly. Dusíková bilance je měřena denně. Vyšetření dalších parametrů (hladiny vitaminů, stopových prvků, cholinesterázy, retinol vázajícího proteinu, metabolicky aktivních hormonů apod.) je prováděno výběrově.
Na KPM jsou součástí pravidelného širšího nutričního monitoringu ještě sérové koncentrace minerálních látek, železa, jaterní a renální testy a markery zánětu.
Na jednotce intenzivní péče je denně propočítáván energetický příjem u všech pacientů. Na standardních odděleních se propočty nutrice provádějí na základě požadavku lékaře, zpravidla u nemocných se zjevným nutričním deficitem. Zápis nutrice si může vyžádat i nutriční terapeut jako součást svého vyšetření. O výsledcích informuje ošetřujícího lékaře a v kooperaci s ním upravuje výživový plán pacienta. Nutriční monitoring pokračuje i po propuštění pacienta z KPM. Během pravidelných kontrol je sledován jeho nutriční stav (hmotnost, svalová síla, indirektní kalorimetrie) a jsou mu předepisovány nutriční doplňky, zpravidla ve formě sippingu.
U popálených pacientů je obecně velmi složité dosáhnout nutričních cílů. Poruchy střevní pasáže jsou časté. Inzulinová rezistence je i u nediabetiků výrazná a dlouhodobá, u diabetiků nabývá extrémních hodnot. Hepatální nebo renální dysfunkce v předchorobí téměř vždy v průběhu popáleninové nemoci progreduje do orgánového selhání, jaterní steatóza je u pacientů s rozsáhlými popáleninami uniformním nálezem (19). Kachexie a sarkopenie ústí do kritické polyneuromyopatie. Nemocní jsou navíc dlouhodobě upoutáni na lůžko, s velice limitovanou možností rehabilitace. To vše klade značné nároky na nutriční intervence, neschematický a individualizovaný přístup je zásadním předpokladem úspěchu.
Pokud jde o komplikace spojené s prováděním léčebné výživy, ty se pravděpodobně neliší od ostatních pacientů v intenzivní péči. Jsou to zvláště komplikace spojené s invazivním zaváděním sond a žilních katétrů, aspirace EV do plic, intolerance výživy, nedostatečný nebo nadměrný přísun živin apod.
Závěr
Termické úrazy nadlimitního rozsahu spojují intenzivní a chirurgickou péči z dlouhodobé perspektivy a jsou jedny z nejnáročnějších z hlediska léčebné výživy. Hypermetabolický stav s poruchou utilizace živin přetrvává i po ukončení hospitalizace, výživě je nutno věnovat velkou péči i po propuštění. Pro nutriční podporu v rámci domácího ošetření je možno využít preskripci umělé výživy v místně příslušné nutriční ambulanci.
Mgr. Markéta Zemanová, DiS.1
Oddělení léčebné výživy Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
MUDr. Robert Zajíček, Ph.D.
Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
