V životě člověka s roztroušenou sklerózou (RS) se může objevit velká škála obtíží zasahujících téměř do všech aspektů života. Diagnóza RS se týká lidí většinou kolem třicátého roku věku, tedy doby, kdy žijeme sexuálně velmi aktivně. Mnozí se snaží najít partnera, plánují rodičovství, nebo již partnera mají a přejí si udržet spokojenost jak svou, tak i partnerovu. O to větší dopad mohou sexuální dysfunkce mít a je namístě je adekvátně řešit.
Sexuální funkce jsou RS ovlivněny na více úrovních. Na prvním místě jde o přímé poškození nervových drah v mozku a míše demyelinizací, tedy zánětem. Takto mohou být narušeny dráhy přivádějící informaci o doteku, nutné pro podporu sexuálního vzrušení, vznik erekce a její trvání po celou dobu pohlavního styku. Obdobou je tumescence klitorisu, tedy ženská erekce, která zvyšuje prožitek ženy a je nutná k dosažení klitoridálního orgazmu. Dojít může i k opačnému stavu, kdy je dotek vnímán příliš intenzivně a styk může být doprovázen nepříjemnými vjemy. Demyelinizace může zasáhnout také autonomní dráhy, které řídí prokrvení topořivých těles penisu/klitorisu, lubrikaci pochvy u ženy a ejakulaci u muže.
I mnohé další obtíže spjaté s RS, jež se sexuálními funkcemi přímo nesouvisejí, mohou v intimním životě způsobit nesnáze. Jedná se o chronickou únavu, svalovou slabost, spasticitu, křeče či bolesti, stres ze samotné diagnózy, deprese a negativní dopad má i užívaná antidepresivní medikace.
Řešením poruch sexuální apetence jsou afrodiziaka. Většina patří mezi fytofarmaka (rostlinné přípravky), vycházející z tradiční medicíny některých národů. Lze u nich předpokládat vliv na úrovni centrální nervové soustavy ve smyslu podpory sexuální touhy, ale nemají přímý prokázaný účinek na podporu erekce. Uveďme si pro příklad některá z nich. Yohimbin (alkaloid stromu Corynanthae yohimbae, bujarník), quebrachin (alkaloid stromu Aspidosperma quebracho-blanco), škornice, Eurycoma longifolia (Tongkat Ali), Lepidium meyenii (maka), korejský ženšen či kotvičník. Mezi afrodiziaka lze zařadit i v mnohých volně prodejných preparátech dostupný l-arginin. Jedná se o aminokyselinu metabolizovanou na vazodilatační messenger erekce (oxid dusný, NO), ale přímý účinek užívání l-argininu na zvýšení jeho tvorby prokázán nebyl (1, 2).
Španělské mušky, afrodiziakum pocházející z výtažků z puchýřníka lékařského, se používalo pro výrobu nápojů lásky, neboť v nich obsažené látky, zejména pak kantharidin, vyvolávají erekci. Kantharidin je nejen afrodiziakum, ale též prudký jed a snadno lze překročit smrtelnou dávku – proto byly španělské mušky v historii oblíbeny mezi traviči (1, 2).
Potenciálně nebezpečný přípravek je amylnitrit, prodávaný v sexshopech pod názvem Poppers. Inhaluje se těsně před orgazmem pro zvýšení a prodloužení prožitku. Inhalace má za následek relaxaci hladkého svalstva, může ale vést k těžké hypotenzi a srdeční zástavě (1, 2).
Účinná látka apomorfin byla dostupná ve formě sublingválních tablet pod názvem Uprima. Váže se na receptory pro dopamin přímo v centrální nervové soustavě, bez přímého vlivu na topořivá tělesa. Efekt byl velmi individuální a ne zcela spolehlivý. Pro časté a nepříjemné nežádoucí účinky (nucení na zvracení, bolesti hlavy) se již nepoužívá. Nicméně, jeho nespornou výhodou byla možnost využití u mužů, kteří nemohou z důvodů jiné medikace užívat běžně předepisovaný sildenafil (1, 2).
Nejznámější skupinou předepisovaných přípravků na léčbu erektilní dysfunkce jsou sexuální regulátory. Ty působí přímo na úrovni topořivých těles a zajištěním uvolnění hladkého svalstva umožňují jejich prokrvení. Účinkují pouze v kombinaci se sexuální stimulací. Mezi nejčastěji předepisované patří sildenafil, vardenafil a tadalafil. Nedostatečnou odpověď lze předpokládat u těžké poruchy nervového zásobení topořivých těles, kardiovaskulárních poruch, deprese, stresu a poruch partnerského soužití. Při podávání u žen byl popisován jen nespolehlivý efekt u poruch tumescence klitorisu a poševní lubrikace. Významným limitem v předepisování jsou pak lékové interakce (1, 2).
Možností, jak tyto interakce obejít, je přímá aplikace léku intrakavernózně (do topořivých těles) injekční formou. Pacient či jeho partnerka se musejí naučit aplikovat si látku sami pomocí dávkovacího pera. Lék je možné použít i ve formě krému do ústí močové trubice, odkud se postupně vstřebává (3).
Léčba mužskými pohlavními hormony má smysl pouze v případě jejich prokázané snížené tvorby, jinak hrozí menší vlastní produkce, zvýšení jaterních testů, zbytnění či karcinom prostaty (1, 2).
Kromě celé plejády léků lze k podpoře erekce využít i nefarmakologické mechanické pomůcky. U mužů jsou to konstrikční kroužky. Podtlakové erektory jsou vysoce účinné a lze je s výhodou použít u mužů, jimž nelze předepsat medikamentózní léčbu. Moderní pomůckou pro navození erekce, případně i ejakulace, je Viberect, který svými vibracemi stimuluje nervové receptory a věrně napodobuje opakovanou manuální či vaginální stimulaci penisu. Penilní protézy jsou potom řešením v případě, že selže jakákoliv předchozí varianta. Jde o trvalé a nevratné řešení chybějící erekce, nevyřeší však chybějící libido či orgazmus (4).
V případě postižení hybnosti horních končetin existují pomůcky i pro masturbaci, například umělé vaginy či Humpus, což je sexuální pomůcka využitelná muži i ženami, nevyžadující použití vlastních rukou pro stimulaci (5).
Při poruchách vzrušivosti, citlivosti a s nimi spojeným obtížným dosažením orgazmu u žen je třeba zkusit trochu pátrat, využít jiných technik k dosažení orgazmu (orální sex, vzájemná masturbace) a nebát se experimentovat se sexuálními hračkami, které mohou prožitek znásobit. Mezi nejznámější patří vibrátory a klitoridální stimulátory, jež jsou výhodné jak pro sebeuspokojení, tak pro partnerský sex. Mohou být nápomocné i v případě, že partner trpí nějakou poruchou hybnosti či koordinace. Klitoridální pumpa je obdobou podtlakových erektorů pro muže, zvyšuje prokrvení a citlivost klitorisu, čímž může pomoci k dosažení orgazmu. Při nedostatečné lubrikaci je výhodou používání lubrikačních gelů či dlouhodobých vaginálních zvlhčovačů. Olejové lubrikanty jsou méně výhodné než silikonové, nesou s sebou totiž vyšší riziko močových infekcí a poškozují strukturu prezervativu (5).
Roztroušená skleróza může komplikovat plnohodnotný sexuální život i dalšími symptomy. Jedná se třeba o únavu. Sex je při ní vhodné plánovat do doby největších sil ráno nebo po odpoledním spánku. Nutné je řešit nekvalitní noční spánek se svým lékařem, s pomocí urologa eliminovat časté noční močení, řešit depresi, bolesti či křeče, které k nespavosti vedou. Spasticita a svalové křeče by měly být adekvátně řešeny analgetiky, spazmolytiky či lokální aplikací botulotoxinu. U žen se spasticitou přitahovačů stehen je pro styk vhodné polohování, ideální je poloha lžíce. U mužů s hybným postižením dolních končetin je výhodná poloha vsedě/pololeže na koníčka, ale při dobré stabilitě trupu jde dosáhnout i polohy zezadu s použitím malého gymnastického míče pro oporu pánve, viz video (6). Jako další pomůcka pro muže s omezenou možností zaujmout stabilní polohu může posloužit křesílko s názvem Intimaterider. Pro ženy se slabostí dolních končetin jde usnadnit pohyb v poloze na koníčka křesílkem s pružnými pásy (Weightless sex love chair) (6).
Ze strany lékaře je vždy nutné zrevidovat současné léky. Nejznámější jsou v tomto ohledu nežádoucí účinky některých hojně užívaných antidepresiv z řad blokátorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SSRI a SNRI). Existují antidepresiva s jiným mechanizmem účinku, která sexuální fungování ovlivňují. Mezi tato antidepresiva lze počítat bupropion, mirtazapin, moklobemid a trazodon. Při změně je ale nutné zvážit závažnost sexuálních dysfunkcí u konkrétního člověka a jejich dopad na osobní život v porovnání s rizikem zhoršení deprese. V případě většiny antidepresiv není problém řešit erektilní dysfunkci přidáním sildenafilu. Mezi další preparáty s možným negativním vlivem na sexuální funkce patří marihuana, hypolipidemika (statiny, fibráty), antiepileptika (karbamazepin), spazmolytika (baklofen), benzodiazepiny, opiáty, atihypertenziva a hormonální antikoncepce (5).
Co však spokojený sexuální život může narušit nejvíce, je strach. S diagnózou přicházejí do života člověka i obavy. V takovou chvíli se mnoho lidí uzavře, pár, který ztratí svou blízkost v duševní rovině, ji ztrácí i v té fyzické. Proto mluvte otevřeně, co je pro vás nyní jinak a co je potřeba změnit. Spolu se stresem jde ruku v ruce snížená chuť na sex, přesto zachovejte co nejvíce něžností a doteků. Ty mají bez nadsázky léčivý účinek. Podporují produkci serotoninu, dopaminu a oxytocinu (hormony štěstí a dobré nálady).
A mluvte s námi! Se svými lékaři a sestřičkami. Léčba úzkosti a deprese adekvátní farmakoterapií může být doprovázena individuální psychologickou péčí či párovou psychoterapií. Neurolog může předepsat základní léky na podporu erekce, s komplikovanější léčbou si poradí sexuolog či urolog. V České republice je také dostupné poradenství a podpora sexuálních asistentů. Jedná se o proškolené pracovníky pomáhající lidem se zdravotním hendikepem. Jde nejen o odborné sociální poradenství v oblasti sexuality a vztahů, poradenství ve výběru sexuálních pomůcek, jejich používání a samotný nákup, ale i nácvik masturbace, masáže od klasických po erotické a případnou sexuální interakci. Sexuální asistenti a asistentky mohou edukovat nejen samotné lidi s hendikepem, ale rovněž partnery či rodinné příslušníky, kteří se o ně starají (7).
MUDr. Ivana Obhlídalová
