This site is intended for healthcare professionals

Nutrition News 2/2020 Czech edition

Remune – nové praktické perspektivy pro omega-3 sipping?

Petr Beneš

Interní oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

Odborníky v oblasti umělé výživy a intenzivní metabolické péče odedávna rozdělovala (a v plamenných diskuzích naopak spojovala) řada sporných témat: krystaloidy vs. koloidy, enterální vs. parenterální podání živin, euglykemie vs. mírná hyperglykemie, větvené aminokyseliny, glutamin, arginin a řada dalších. Každá nová myšlenka nebo substrát si tak prošly klasickým vývojem od nadšeně přijatého „všeléku“ přes následné odmítnutí pro s ním spojená rizika až do fáze standardní léčby, která většinou přinesla mírný benefit pro omezené, přesně definované situace.

Jedním ze substrátů, kolem nějž se vedou diskuze již téměř 20 let, jsou omega-3 mastné kyseliny v parenterální i enterální výživě. Jejich užití je založeno na zcela jasném metabolickém patofyziologickém základě, kde ve srovnání s omega-6 mastnými kyselinami vykazují prostřednictvím vznikajících mediátorů (prostaglandiny, tromboxany, resolviny, protektiny) výrazný protizánětlivý efekt a brání tak přestřelení zánětlivé reakce, a především jejímu přechodu do fáze chronické. Zvláště v parenterálním podání je jejich klinický přínos v kritických stavech jasně prokázán, a to i v délce hospitalizace a mortalitě. Nepodstatné ale nejsou ani další prokázané efekty omega-3 suplementace, jakými jsou pozitivní vliv na náladu, apetit a perorální příjem stravy. To ve spojení s potlačením chronického zánětu nabízí perspektivy i pro onkologicky nemocné, tím spíše, že podstatnější nežádoucí účinky téměř nelze očekávat.

ESPEN guidelines pro výživu v onkologii (1) se o omega-3 suplementaci zmiňují ve dvou zcela odlišných situacích. Velmi silné doporučení dávají ve spojení s dalšími imunonutrienty (argininem a nukleotidy) pro předoperační péči (2) – viz oddíl C1–4 z ESPEN guidelines. Daleko slabší je již doporučení pro malnutriční nebo rizikové nemocné s pokročilým nádorem (viz oddíl B5–7), kde je očekáván pozitivní efekt jak na apetit a perorální příjem, tak na hmotnost celkovou i beztukovou (3). Snaha kombinovat substituci běžných makronutrientů s antikatabolickou a protizánětlivou farmakonutricí (ale například i s cvičením) se promítá i do nejnovějších komplexních pokusů o zvrácení nádorové malnutrice, jakým je například MENAC trial (4).

Nekonzistentní výsledky studií s omega-3 suplementací i jejich metaanalýz jsou velmi zatíženy nejednotnou denní dávkou i dobou podávání. Podle výsledků řady prací je přitom pravděpodobné, že přesvědčivý efekt přináší až denní dávka dvou gramů EPA, resp. tří gramů EPA + DHA. Její dosažení je ohroženo především omezenou compliance u perorálního doplňkového sippingu. I obecně je doplňkový sipping konzumován jen z přibližně 75 % proti dávce předepsané, lépe v domácím (81 %) a hůře v nemocničním (67 %) prostředí, přičemž s délkou podávání compliance pochopitelně jasně klesá (5). U imunosippingu bývá situace komplikovaná více či méně zřetelnou „rybí pachutí“, kterou nemocní referují. Běžný sipping je navíc vyroben i doporučován jako pomoc při poklesu příjmu běžné stravy, a tak jej nemocní ve dnech s lepším apetitem neužívají, čímž dodávka omega-3 chybí zcela.

Pěknou ukázkou, jak rozhoduje dodržení doporučené dávky o výsledném efektu, je práce, kterou publikoval v roce 2014 Falewee (6). Ten rozdělil přes tři sta nemocných s nádory hlavy a krku před chirurgickým výkonem do třech skupin. Prvá dostávala předoperační imunonutrici, druhá ekvivalentní dávku bílkovin a kalorií v sippingu bez imunosložek a třetí imunonutrici nejen před, ale i pooperačně. Na více než dvou stech hodnotitelných osobách (tzv. intention to treat analysis) potom uzavírá, že imunutrice žádný efekt nepřináší. Analýza 64 osob, které jako jediné design studie beze zbytku splnily, ale ukazuje, že efekt imunosippingu byl statisticky jasný – došlo jak ke snížení infekčních komplikací, tak délky pooperačního pobytu. Celkem očekávaně se tedy potvrzuje, že efekt můžeme očekávat jen od takové léčby, kterou skutečně důsledně provedeme!

Ve snaze zracionalizovat indikaci a použití perorální imunonutrice v běžné onkologické ambulantní praxi bude zřejmě nutno opustit paušální předpis jakéhokoli přípravku, který nemocnému chuťově vyhovuje, a vydat se cestou náročnější, kdy bude konkrétní složení předepisováno v kontextu aktuální situace, pečlivé nutriční anamnézy a očekávaného klinického vývoje. Nezbytná k tomu bude i důsledná edukace a motivace nemocného.

Domácí portfolio imunosippingů nově doplnil přípravek Remune, který není primárně formulován jako substituce makronutrientů, ale právě jako antikatabolické suplementum. Jeho složení vzešlo z diskuze mezi výrobcem, odborníky a pacienty s hlavním cílem suplementace denní dávky omega-3 mastných kyselin a podpory chuti k jídlu. Základem je 86 % ovocného koncentrátu, a jak sám výrobce uvádí, hladiny ostatních makronutrientů jsou obsaženy jen do té úrovně, aby byla stále udržena dobrá konzistence roztoku jak v pokojové teplotě, tak chlazeného. Za lepší senzorické vlastnosti i přes zvýšený obsah EPA + DHA tedy „platí“ nižším obsahem energie i proteinu – viz tabulka č. 1.

Uvedený přípravek jsme testovali v recentní multicentrické, prospektivní, zkřížené studii (7) s cílem porovnat reálnou compliance ambulantních onkologických nemocných k dosažení maximální dávky omega-3 mastných kyselin v různých přípravcích. Celkem 55 ambulantním nemocným s vysokým nutričním rizikem (80 % se vzdálenými metastázami, 61 % s nádory GIT) a poměrně pokročilou malnutricí (průměrný vstupní půlroční váhový úbytek byl 12 %) byl po dobu 2 × 2 týdnů podáván imunosipping. Ve studii prokázal přípravek Remune proti ostatním lepší palatabilitu, dobrou gastrointestinální toleranci a v souhrnu vyšší požité množství proti ordinované dávce, takže reálně přijatá denní dávka omega-3 mastných kyselin EPA + DHA u něj byla statisticky významně vyšší – až 3,5 gramu (u srovnávaných přípravků to bylo jen mezi 2,0–2,5 gramu/den (p = 0,001). Statisticky významný rozdíl se potvrdil i při srovnání s jednotlivými přípravky (tabulka č. 2). Remune se tedy zdá být aktuálně nejefektivnější formou omega-3 suplementace.

Jeden z příkladů, jak by mohla výše navrhovaná racionální a „kontext senzitivní“ ordinace onkologického sippingu vypadat, je (s použitím právě preparátu Remune) uveden ve schématu č. 1. U každého onkologického nemocného, u něhož došlo k rozvoji prekachexie bez většího poklesu perorálního příjmu (tedy s předpokladem systémového zánětu), zahájit včasnou imunonutriční suplementaci Remune. Toto schéma upravujeme před operačním výkonem, kdy po dobu cca dvou týdnů nemocný užívá kombinaci Remune s přípravkem vysokoproteinovým. Až při nepříznivém průběhu onemocnění a kvantitativní deterioraci perorálního příjmu je pak protizánětlivá imunonutrice nahrazena libovolným energeticky a proteinově bohatým přípravkem.

 

Imunosipping tedy v onkologii pokračuje v hledání takového místa, v němž optimálně využije svůj nesporný potenciál ke zlepšení nutričního stavu nemocných. Přípravek Remune by v tom mohl být dalším užitečným dílkem naší nutriční stavebnice.

 

MUDr. Petr Beneš
Interní oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha
e-mail: petr.benes@homolka.cz

 

 

LITERATURA
1. Arends, J., et al. (2016). ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition, http://dx.doi.org/ 10.1016/j.clnu.2016.07.015.
2. Marimuthu, K., Varadhan, K. K., Ljungqvist, O., Lobo, D. N. (2012). A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Annals of Oncology, 255: 1060e8.
3. de van der Schueren, M. A. E., Laviano, A., Blanchard, H., et al. (2018). Systematic review and meta-analysis of the evidence for oral nutritional intervention on nutritional and clinical outcomes during chemo(radio)therapy: current evidence and guidance for design of future trials. Annals of Oncology, 29: 1141–1153.
4. Solheim, T. S., et al. (2018). Cancer cachexia: rationale for the MENAC (Multimodal-Exercise, Nutrition and Anti-inflammatory medication for Cachexia) trial. BMJ Supportive and Palliative Care, 8(3): 258–265.
5. Hubbard, G. P., Elia, M., Holdoway, A., et al. (2012). A systematic review of compliance to oral nutritional supplements. Clinical Nutrition, 31(3): 293–312.
6. Falewee, M. N., Schilf, A., Boufflers, E., et al. (2014). Reduced infections with perioperative immunonutrition in head and neck cancer: exploratory results of a multicenter, prospective, randomized, double-blind study. Clinical Nutrition, 33: 776–784.
7. Maňásek V., Tuček Š., Holečková P., et al. (2020). Nový imunosipping Remune – výsledky multicentrické cross-over studie v ČR. Acta Medicinae – Onkologie, hematoonkologie, hematologie: 11, 82–84.

Zpět

Paediatric News č. 1/2024

28 | 03 | 2024

Připravujeme první letošní vydání odborného časopisu Paediatric New, které vyjde v dubnu.

Žijeme s roztroušenou sklerózou č. 1/2024

01 | 03 | 2024

Chystáme první letošní číslo časopisu pro pacienty vydávaného ve spolupráci s Unií ROSKA – Czech multiple sclerosis society.

Česká diabetologie č. 1/2024

28 | 02 | 2024

Připravujeme první letošní vydání odborného čtvrtletníku Česká diabetologie, které vyjde v dubnu.




Partneři projektu