Souhrn
Malnutrice je v průběhu celého perioperačního období pro chirurgického pacienta významným negativním faktorem. Je ale ovlivnitelná a snadno detekovatelná i v ambulantních podmínkách. Od 1. 5. 2020 je chirurgovi dána možnost předepisovat sipping za určitých podmínek na omezenou dobu čtyř týdnů. To výrazně usnadňuje cíleně pozitivně ovlivnit alterovaný nutriční stav pacienta jak předoperačně, tak pooperačně. Autoři uvádějí skórovací dotazníky užívané k detekci malnutrice a vyžadované ze strany zdravotních pojišťoven. Dále jsou rozebrány podmínky předepisování sippingu i možné chyby v něm v ambulanci.
Klíčová slova: chirurgický pacient, podvýživa, sipping, preskripce
Summary
Malnutrition is a signifiant negative factor for surgical patient in the whole perioperative period. But this factor is suggestible and easy detectable even in ambulatory conditions. Since May 1, 2020, the surgeon has possibility to prescribe sipping in explicit conditions for limited period of 4 weeks. This fact strongly facilitates to affect the alternated nutritional status both preoperatively and post-operatively. The authors mention the scoring questionnaires used for detection of malnutrition and required by health insurance companies. The conditions of prescriptions and the potential mistakes in ambulatory practice are analyzed.
Key words: surgical patient, malnutrition, sipping, prescription
Úvod
Malnutrice je významným negativním faktorem v celém perioperačním období pacienta. Předoperační malnutrice je spojena se zvýšenou pooperační morbiditou a letalitou. Příčinou předoperačního zhoršení nutričního stavu je jednak snížení příjmu potravy vlivem patomorfologických překážek (nádory ústní dutiny, horního zažívacího traktu), jednak vlivem samotného onemocnění na kvalitu digesce a resorpce přijaté stravy. U onkochirurgických nemocných je to navíc interakce nádoru s jeho hostitelem, projevující se nechutenstvím, nauzeou a zvýšeným metabolickým obratem (katabolizmem), vedoucí k negativní kaloricko-proteinové bilanci. To vede ke ztrátě hmotnosti, ke ztrátě svalové hmoty a svalové síly, snížení soběstačnosti. Ve svém důsledku přispívá malnutrice ke vzniku pooperačních komplikací, jako jsou poruchy hojení operační rány, prodloužená doba hospitalizace, častější poruchy hojení střevních anastomóz, dekubity nebo záněty plic. V důsledku poruchy imunity pak dochází k vyššímu výskytu infekčních komplikací. Léčba malnutričních pacientů se proto následně stává ekonomicky nákladnější.
Pacient i s původně dobrou nutriční kondicí se může vlivem protrahovaného a komplikovaného stonání stát malnutričním během samotné hospitalizace. Takový pacient i po propuštění z nemocnice zdaleka nedosahuje své dřívější kondice. I v domácím prostředí obvykle neodpovídá jeho příjem stravy jeho adekvátním potřebám. Je poměrně časté, že pacient po velkých chirurgických výkonech dosáhne své předchozí fyzické zdatnosti až po 6–12 měsících po propuštění do domácí nebo následné péče.
Malnutrice je diagnostikovatelná a ovlivnitelná. Existují jednoduché indexy a skórovací systémy, které poměrně snadno detekují pacienty s malnutricí nebo v nutričním riziku. Právě takovýto chirurgický pacient by měl být objektem zájmu chirurgů i v ambulantní péči – v období předoperačním i pooperačním. Jedním z nástrojů, jak ovlivnit malnutrici u ambulantního pacienta, je předpis sippingu. Donedávna mohl tato orální nutriční suplementa (ONS) předepisovat pouze nutricionista (lékař s atestací z umělé výživy a intenzivní metabolické péče nebo lékař s funkční licencí F 016 – umělá výživa a metabolická péče) na neomezenou dobu. Od roku 2013 může tyto přípravky předepisovat i onkolog, ale jen na omezenou dobu čtyř týdnů. Několikaletá snaha Sekce intenzivní péče České chirurgické společnosti (ČCHS) o získání možnosti ambulantní preskripce ONS pro chirurgy vedla přes složitá jednání se Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) nakonec k úspěšnému výsledku – od 1. května 2020 je možnost předepisovat ONS na omezenou dobu čtyř týdnů dána také chirurgům (1).
Cílem tohoto článku je stručně a přehledně popsat, jak lze tuto možnost realizovat v chirurgických ambulancích. Obsahem sdělení jsou indikační kritéria, podmínky předepisování a upozornění na možné chyby v něm.
Metody
Cíle nutriční terapie
Primárním cílem nutriční terapie v chirurgických ambulancích je léčba pacientů s malnutricí nebo se zvýšeným nutričním rizikem. S malnutricí je spojena vyšší četnost pooperačních komplikací, prodloužení doby hospitalizace, zvýšení ekonomických nákladů na léčbu pacienta a snížení kvality života nemocných. Cílem nutriční terapie je prevence malnutrice nebo pozitivní ovlivnění již přítomné malnutrice.
Rizikové skupiny pacientů
K ambulantní nutriční terapii jsou indikováni pacienti s již rozvinutou malnutricí a pacienti v nutričním riziku. Během svého stonání potřebuje až 40 % onkologických pacientů nutriční podporu formou sippingu. Proto by mělo být ambulantní zhodnocení výživy zaměřeno především na onkochirurgické pacienty, dále na pacienty s chronickým střevním onemocněním a na pacienty starší 70 let.
Ambulantní diagnostika malnutrice
Z praktického hlediska je účelné, aby ambulantní diagnostika malnutrice a nutričního rizika byla jednoduše a rychle proveditelná bez potřeby laboratorního vyšetření a přístrojového vybavení. Zároveň by měl být výsledek vyšetření validní s vysokým procentem senzitivity a specificity. Cílem je, aby byl k dispozici během několika minut.
Pro praxi jsou ve světě nejčastěji užívány tyto tři dotazníky: Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) (2–4). Z českých skórovacích systémů je pro onkochirurgické pacienty vhodný dotazník Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii při České onkologické společnosti (PSNPO) (5).
Všechny dotazníky lze implementovat do nemocničního informačního systému tak, že jejich vyplnění je otázkou několika minut a výsledek je k dispozici okamžitě. Není potřeba laboratorních testů.
Dotazník Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii (PSNPO)
Úvodní část dotazníku vyplňuje samotný pacient, lékař doplní objektivní údaje zahrnující hmotnostní úbytek za šest měsíců, aktuální BMI, toleranci stravy a onkologickou diagnózu včetně probíhající protinádorové léčby. Pokud pacient dosáhne ve screeningu dvou až čtyř bodů, je indikován minimálně k sippingové formě nutriční terapie. Dotazníkový formulář je volně ke stažení na www.linkos.cz (5).
Dotazník MUST (Malnutrition Universal Screenig Tool)
Původní britský dotazník je určen pro dospělé pacienty k detekci malnutrice během hospitalizace, ale i mimo nemocnici. Je široce užíván pro svou jednoduchost (tabulka č. 1). Kombinuje hodnoty BMI se ztrátou hmotnosti a aktuálním perorálním příjmem (3). Při nulovém součtu bodů není pacient v nutričním riziku, je však doporučeno screening za týden zopakovat. Pokud je výsledkem jeden bod, pak je pacient ve středním riziku malnutrice a vyžaduje minimálně edukaci a sledování nutriční terapeutkou. Pokud součet dosáhne na dva a více bodů, jedná se již o vysoké riziko podvýživy. To je situace, kdy je indikována nějaká forma fortifikované výživy – v ambulantní péči obvykle formou sippingu.
Dotazník NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)
Tento dotazník je určen pro vyhledávání dospělých malnutričních pacientů při hospitalizaci (2). SÚKL jej však zařadil mezi možné screeningové nástroje i pro ambulantní účely pro preskripci umělé výživy. Dotazník má dvě části. První je prescreeningového charakteru a obsahuje čtyři otázky (tabulka č. 2). Pokud je na všechny otázky negativní odpověď, pacient není v dané chvíli v nutričním riziku nebo malnutriční, ale je potřeba při hospitalizaci tuto první část opakovat v týdenních intervalech. Pokud je jen jedna odpověď kladná, pak je potřeba přistoupit i ke druhé části dotazníku (tabulka č. 3). Pokud je celkový součet v této části roven nebo nižší než tři, pak je pacient nutričně rizikový. Pokud je součet vyšší než tři, je pacient v malnutrici a je indikován k terapii vyšší kvalitou umělé výživy. V ambulantní předoperační nebo pooperační péči se jedná nejčastěji o sipping.
Dotazník MNA-SF (Mini Nutritional Assessment – Short Form)
Tento dotazník je kratší verzí originálního MNA. Je určen především pro geriatrické pacienty. Hodnotí perorální příjem, úbytek hmotnosti, soběstačnost, psychickou stránku zátěže a BMI (4). V revidovaných verzích je BMI nahrazen hodnotou obvodu paže v případech, že BMI nelze změřit (6). Pokud je součet bodů dvanáct až čtrnáct, pak pacient pravděpodobně není ohrožen rizikem malnutrice. Pokud je součet bodů mezi osmi a jedenácti, pak je pacient v nutričním riziku. Má-li malnutriční pacient součet sedm a méně bodů, jde o stav, kdy je indikován k adekvátní nutriční terapii, v ambulantní péči nejčastěji formou sippingu (tabulka č. 4).
Výběr nutričních přípravků
Přípravky určené pro sipping patří do potravin pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ), které jsou definovány vyhláškou č. 54/2004 Sb., část pátá (§ 13 až § 15), a dále rozvedeny vyhláškou č. 384/2007 (Vyhláška o seznamu referenčních skupin) ve své příloze (seznam skupin léčivých přípravků). Terapeutická skupina je uvedena pod číslem 108. Zahrnuje v současnosti 13 referenčních skupin s přípravky enterální výživy a sippingu dle obsahu energie, proteinů, tuků, vlákniny, speciálních doplňků (arginin, zinek, mastné kyseliny se středním řetězcem, zahušťovadlo). Chirurg má velmi zjednodušený výběr – může předepisovat jen přípravky ze skupiny 108/6. Ta je charakterizována jako polymerní výživa speciální – hyperkalorická s doplňkem proteinu nebo proteinu a vlákniny (léčivé látky v referenční skupině převažující – V06EB05 a V06EB06) (7).
Přípravky jsou dle konzistence tekuté nebo krémové. Vyrábějí se různě ochucené (vanilka, čokoláda, káva, tropické ovoce, banán, lesní ovoce, mango a další). Existují i slaná ONS ve formě polévek. Objemy jednotlivých přípravků nabízených pro sipping činí nejčastěji 125 ml (s větší denzitou proteinů nebo kalorií), 200–220 ml (standardní objem) nebo 300 ml v jedné lahvičce. Přípravky z této skupiny určené pro sondovou výživu jsou distribuovány obvykle v objemu 500 ml nebo 1000 ml.
Chirurg bez funkční licence F016 je oprávněn předepisovat přípravky jen do limitu 600 kcal na den jako tzv. částečnou výživu. Proto je důležité sledovat obsah kalorií v 1 ml přípravku. Ty standardní jsou většinou vyráběny s obsahem 1 kcal/ml. Protože ale chirurg bez funkční licence může vybírat jen přípravky ze skupiny 108/6 (hyperkalorické s doplňkem proteinu nebo proteinu a vlákniny), pro praxi to znamená, že vybírá přípravky s obsahem minimálně 1,5 kcal/ml a vyšším. Při složení výživy disponující 1,5 kcal/ml je pak maximum denní předepsatelné dávky 2 lahvičky po 200 ml (400 ml = 600 kcal). Některé výrobky mají vysokou energetickou nálož 2,0–3,2 kcal/ml a je proto nutné jejich předepisovaný objem přizpůsobit obsahu kalorií s hranicí 600 kcal/den.
Současná nabídka přípravků ze skupiny 108/6 je tvořena více než deseti základními preparáty. Díky variantám přípravků s vlákninou nebo bez ní, různým konzistencím a díky chuťovým modifikacím pak aktuální seznam čítá přes 60 přípravků. Chirurg při své omezené preskripci sippingu může ale vybírat jen z osmi základních ONS ve variantách čítajících víc než 50 položek. Přehled konkrétních přípravků ze skupiny 108/6 lze nalézt na webových stránkách Sekce intenzivní péče České chirurgické společnosti a na stránkách Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (8, 9). Zdrojem pro tyto informace je webová stránka SÚKL, kde lze filtrací v tabulce léků najít aktuální a platný seznam přípravků skupiny 108/6 (7). Na uvedené webové stránce je potřeba stáhnout soubor SCAU500201v14.xls (plný soubor s aktuálními úhradami) a referenční skupinu (sloupec AV) filtrovat volbou skupiny 108/6.
Úhrada přípravků pacientem
Cena pro konečného spotřebitele (cena v lékárně – spoluúčast pacienta) za ONS se liší podle druhu přípravku i podle lokálně nastaveného obchodního vztahu mezi dodavatelem (prodejní cena), lékárnou (marže) a úhradou ze strany zdravotní pojišťovny. Ve zdravotnických zařízeních, kde je enterální výživa včetně sippingu předepisována často, má nemocniční lékárna možnost domluvit pro přípravky typu sipping výhodnější podmínky u dodavatelů tak, že pacient nic nedoplácí. Je proto vhodné požádat nemocničního lékárníka o zprostředkování optimálních úhrad, kdy některé přípravky pak mohou být i bez doplatku pro pacienta.
Bez receptu je většina těchto přípravků volně prodejná v lékárnách, cena jedné lahvičky se většinou pohybuje mezi 30–60 Kč.
Podmínky správné preskripce
Následující text je plné znění nových podmínek úhrady částečné výživy (sipping) pro odbornost chirurg (a onkolog), jak jej schválil SÚKL (1).
Potravina pro zvláštní lékařské účely je hrazena úměrně k příjmu běžné stravy, maximálně do limitu 600 kcal/den, jako doplněk stravy u anatomické či funkční poruchy vedoucí k nedostatečnému příjmu potravy, pokud trvá déle než deset dní či neumožňuje příjem větší, než je 75 % potřeb nemocného. Současně musí jít o nemocného s jasným rizikem rozvoje komplikací souvisejících s nedostatečnou výživou. To se týká nemocných, kteří mají již rozvinutou podvýživu, kdy je BMI pod 18,8 nebo nechtěný váhový úbytek představuje více jak 5 % za poslední měsíc či více jak 10 % za poslední tři měsíce. Chirurg tuto potravinu pro zvláštní lékařské účely předepisuje k úhradě pouze v případě časové a místní nedostupnosti nutriční ambulance, a to maximálně po dobu čtyř týdnů na základě provedení nutričního screeningu PSNOP s výsledným skóre 2–4, MUST 2 a více bodů nebo MNA-SF 7 a méně bodů, NRS 2002 se skóre 3 a více bodů řádně zaznamenaného ve zdravotní dokumentaci. Jednoznačnou podmínkou použití je schopnost gastrointestinálního traktu strávit a vstřebat nutriční přípravek. Efektivita podávání přípravku musí být součástí pravidelných kontrol u předepisujícího lékaře a současně zaznamenaná v dokumentaci.
Citovaný text lze pro praktické účely zjednodušeně a přehledně shrnout (tabulka č. 5). Součástí zhodnocení a indikace částečné výživy je její zaznamenání v lékařské dokumentaci. Zároveň je nutné, aby nutriční stav byl u indikovaného pacienta dále pravidelně monitorován a zaznamenáván. Následné kontroly mohou být již vedeny lékařem – nutricionistou v příslušné nutriční ambulanci, pokud je dostupná.
Jednou z podmínek úhrady preskripce chirurgem je časová a místní nedostupnost nutriční ambulance. Není uveden žádný konkrétní termín, který by časovou nedostupnost specifikoval. Všeobecně lze předpokládat, že lze tolerovat dobu jednoho týdne od stanovení diagnózy malnutrice do zahájení sippingu. Proto v situaci, kdy chirurg u pacienta stanoví malnutrici s indikací k sippingu a zároveň je termín první návštěvy v nutriční ambulanci realizovatelný za déle než týden, lze předepsat sipping chirurgem bez funkční licence F016 na dobu maximálně čtyř týdnů. Obdobná situace je v případě dimise pacienta z nemocnice. Pokud je u pacienta přítomna malnutrice v době propuštění do ambulantní péče, pak je doporučeno zajistit adekvátním způsobem umělou výživu. Nejčastěji je to právě sipping, který dokáže postupně vyrovnat protein-kalorický deficit vzniklý za hospitalizace. Propouštějící chirurg tak má možnost vybavit pacienta při dimisi receptem na čtyři týdny s příští kontrolou ve spádové nutriční ambulanci, kde bude vedeno další monitorování nutričního stavu. V případě podávání sondové výživy nebo parenterální výživy v domácím prostředí musí být pacient předán do péče nutricionisty, nejlépe již před propuštěním z nemocnice formou konziliárního vyšetření.
Možné chyby v ambulantní preskripci
Při hodnocení nutričního stavu je nutné si vybrat jeden ze čtyř screeningových dotazníků, které uznává SÚKL pro potřeby schválení preskripce sippingu. Optimální je preferovat ten dotazník, který je používán v rámci nutričního screeningu při hospitalizaci v daném zdravotnickém zařízení. Existuje i možnost použití lokální modifikace některého z validovaných dotazníků, vždy ale musí být zachována podstata původní metody. Vyplnění dotazníku usnadní, pokud je součástí nemocničního informačního systému nebo pokud je k dispozici v předdefinovaném textu v dané ambulanci. Chybou je, pokud je diagnostika malnutrice provedena nestandardním způsobem, spíše na základě subjektivního hodnocení lékařem nebo samotným pacientem.
Součástí všech screeningových metod je údaj o hodnotě aktuálního BMI a údaj o ztrátě hmotnosti. Je chybou, pokud není pokles hmotnosti (udáván v kg nebo v procentech původní hmotnosti) vztažen na časový úsek. Nejčastěji to bývá období jednoho, tří nebo šesti měsíců.
Chirurg při předepisování sippingu musí respektovat omezení 600 kcal/den, což je v oblasti částečné výživy podmínka pro úhradu PZLÚ zdravotními pojišťovnami. V současnosti je široký výběr přípravků (objem 125 ml a 200 ml) s kalorickou hodnotou, která je snadno dělitelná limitem 600 kcal na celé kusy přípravků. Existují však vysokokalorické přípravky, kdy je možné hranici 600 kcal na den překročit již objemem 200 ml denně. V tomto případě se doporučuje vypočítat celkovou kumulovanou potřebu energie na čtyři týdny na 16 800 kcal (28 dní × 600 kcal) a tu vydělit obsahem energie v konkrétním přípravku. Tak lze předepsat množství do povoleného limitu 16 800 kcal.
Je ale nutné znovu konstatovat, že zásadní chybou v chirurgické ambulanci je, když u rizikového pacienta není na možnou poruchu výživy vůbec pomýšleno nebo když nutriční screening není automatickou součástí vyšetřovacího procesu a ovlivnění malnutrice standardním algoritmem předoperační i pooperační chirurgické péče.
Závěr
Malnutrice je v průběhu celého perioperačního období pro chirurgického pacienta významným negativním faktorem. S malnutricí je spojena vyšší četnost pooperačních komplikací, prodloužení délky hospitalizace, zvýšení ekonomických nákladů na léčbu pacienta a snížení kvality života nemocných. Pacient i s původně dobrou nutriční kondicí se může vlivem protrahovaného a komplikovaného stonání stát malnutričním během samotné hospitalizace. Cílem nutriční péče je profylaxe malnutrice nebo terapie její přítomnosti.
Podvýživa jako typ malnutrice je ovlivnitelná a snadno detekovatelná i v ambulantních podmínkách. Od 1. 5. 2020 je chirurgovi dána možnost předepisovat sipping za určitých podmínek na omezenou dobu čtyř týdnů. To výrazně usnadňuje cíleně pozitivně ovlivnit alterovaný nutriční stav jak předoperačně, tak pooperačně. Při ambulantním předpisu sippingu je nutné splnit podmínky kladené zdravotními pojišťovnami.
MUDr. Tomáš Skoblej
Mezioborová jednotka intenzivní péče Nemocnice Havířov
e-mail: tomas.skoblej@nsphav.cz
