Nutriční podpora v ambulantní paliativní onkologické péči – efekt sippingu u pacientů s ukončenou onkologickou léčbou
Summary
Nutritional status and nutritional support of patients in a palliative oncological care clinic represent an important problem in this area of health care. Nutritional intervention should be targeted individually, with the main priority aimed at reduction of malnutrition, leading to reduction of complications occurrence and increase of the patients’ quality of life. Our worksite performed a study investigating the influence of simple nutritional support on the nutritional status of patients in a palliative oncological care clinic.
Key words: Nutrition, palliative oncological care, sipping
Úvod
Jedním ze závažných problémů, se kterým se setkáváme v paliativní onkologické péči, je sarkopenie, která vzniká na podkladě ztrát proteinů (protein wasting). Tento stav se podílí na snížené kvalitě života těchto pacientů a může mít vliv na délku jejich přežití. Klíčovým momentem je v této situaci nejen zlepšení výživy, ale především udržení a zpomalení zhoršení nutričního stavu u těchto pacientů. Příčiny tohoto stavu jsou komplexní. Důležitým faktorem jsou metabolické změny, které jsou podmíněny faktory, které uvolňují samotné nádory. Jedná se především o prozánětlivou odpověď, jejíž hlavní podíl tvoří kachektizující procesy a dále snížená dostupnost, především u nádorů gastrointestinálního traktu. Tyto faktory nejen snižují chuť k jídlu, ale narušují také metabolismus veškerých nutrientů – tuků, sacharidů a bílkovin.
Paliativní léčba je aktivní léčba a její úspěch závisí přímo na její včasnosti, dostupnosti a organizaci poskytované zdravotní péče. Ambulance paliativní onkologické péče (POP) se podílí na přípravě a organizaci plánů nutriční péče, na rozvoji a zabezpečení psychologické diagnostiky a musí splňovat plně funkční složky pro léčbu bolesti a symptomů souvisejících s onkologickým onemocněním.(1) V zahraniční literatuře vídáme termín „časná paliativní péče“, v rámci komplexní onkologické péče je to chápáno v našich podmínkách jako podpůrná onkologická léčba. Obecná POP zahrnuje symptomatologickou léčbu na základě progrese onkologického onemocnění v souvislostech s předchozí protinádorovou léčbou. Mezi hlavní symptomy patří dyspeptické obtíže, nádorová kachexie a anorexie, nádorová bolest, psychické obtíže. Základní nutriční screening v ambulanci POP zahrnuje nutriční anamnézu – tj. možnosti příjmu potravy a tekutin, polykací obtíže, stanovení váhového úbytku a antropometrická měření. Cílem je pak zhodnotit projevy nádorové kachexie a anorexie.(2)
Projevy malnutrice lze diagnostikovat na základě stanovení hmotnosti, výpočtu BMI, antropometrických měření – obvodu pasu, obvodu paže, měření kožní řasy nad tricepsem, bioimpedančních měření – stanovení množství celkové tělesné vody, tukové hmoty a tukuprosté tělesné hmoty, dále dynamometrických měření výkonnosti svalové hmoty. Jako nedílná součást mohou přispět i parametry biochemické. Jedná se o stanovení sérových proteinů: albuminu, prealbuminu, retinol-vázajícího proteinu, transferinu, které by však měly být interpretovány v rámci pozitivních a negativních reaktantů akutní fáze. Tyto markery bývají kombinovány s antropometrickými měřeními a je kalkulován prognostický nutriční index či index nutričního rizika.(3) Ze specifičtějších markerů pak lze uvést inzulin-růstový faktor, též somatomedin C, který je ovlivněn nejen růstovým hormonem, ale rovněž i výživou.(4) Biomarkery indikující ztráty tukové hmoty jsou leptin, glycerol či zánětlivé cytokiny – např. tumor necrosis factor alfa nebo zinek vázající alfa2-glykoprotein.(5) Specifičtějšími markery pro ztráty svalové hmoty se pak jeví 3-methyl histidin nebo odpad kreatininu v moči. Tyto biochemické markery je však třeba vždy hodnotitv rámci metabolického stavu pacienta. Další možností, jak zhodnotit nutriční stav pacienta, je pak dotazníkové šetření. V praxi jsou často používány obecné nutriční screeningové dotazníky, pro skupinu pacientů v POP je však třeba výsledky hodnotit v širším kontextu ostatních souvislostí. Nedílnou součástí je hodnocení pomocí Karnofského skóre, které je používáno jako zlatý standard.(6) Spolehlivost jednotlivých ukazatelů malnutrice je však limitována. Proto je nutné brát jednotlivé parametry komplexně a v závislosti na těchto omezeních hodnotit vždy podle určitého algoritmu. Výhodné se jeví zkontrolovat příjem a výdej proteinů nemocného, stanovit tělesnou hmotnost a provést základní antropometrická vyšetření, zhodnotit screeningový dotazník, provést funkční test svalové síly jednoduchým dynamometrem, zjistit bilanci dusíku a vyšetřit plazmatické proteiny, především albumin.(7)
Nutriční intervence připadá v úvahu jak u nemocných v pokročilém stadiu, tak u nemocných v kompenzovaném stadiu onemocnění. Léčebné možnosti tohoto stavu jsou jednak nutriční, jednak farmakologické. Nutriční intervence může zahrnovat především orální nutriční přípravky, tzv. sipping, či umělou klinickou výživu parenterální nebo enterální, a to buď krátkodobou nebo dlouhodobou. Farmakologická intervence je založena na podávání stimulátorů chuti k jídlu. Nejčastěji je aplikován megestrol acetát, dále medroxyprogesteron acetát či kortikosteroidy. Následně tyto efekty vykazují rovněž podávaná antidepresiva a antipsychotika.(8)
Novým trendem se jeví aplikace přípravků se speciálními nutričními substráty. Problémem není totiž jen podávání kvantity nutričních substrátů, ale rovněž jejich kvality. Cílem využití speciálních substrátů s farmakologickým účinkem je zlepšení proteinové bilance, stejně jako imunitní odpovědi. Těmito specifickými substráty jsou např. omega 3 mastné kyseliny, glutamin, arginin, podání větvených aminokyselin či hydroxymethylbutyrát. Podávání glutaminu je přínosné pro střevní sliznici vzhledem k udržení bariéry poškozené chemoterapií. Arginin pak je znám svými stimulačními účinky na sekreci hormonů, proces hojení, imunomodulaci a působí jako intermediální metabolit při syntéze urey a tvorbě kolagenu. Metabolický a imunomodulační účinek omega 3 mastných kyselin je rovněž klíčovým momentem v ovlivnění nádorové kachexie, mechanismem imunomodulace je zvýšení prostaglandinů a tromboxanů a snižuje se interleukin 1 a tumor necrosis factor alfa.(9)
Stupeň výskytu malnutrice je rovněž v onkologii závislý na lokalizaci tumoru. Nejvyšší zastoupení malnutrice lze pozorovat u pacientů s nádory v gastrointestinálním traktu a pankreatu – 83 %, přes 60 % u karcinomů plic.(10) Především u těchto pacientů je třeba dbát na nutriční podporu již při kurativní onkologické léčbě.
Ambulance POP ve Fakultní nemocnici Hradec Králové je součástí Komplexního onkologického centra od ledna 2008. Ambulance pracuje na základě plně funkční složky pro léčbu bolesti a symptomů souvisejících s onkologickou léčbou.(1)
Nutriční intervence u skupin pacientů v POP by měla být indikována individuálně pro každého pacienta. Běžnou a akceptovatelnou nutriční podporou u pacientů v POP první volby však zůstává sipping. Sipping je enterální výživa bohatá především na protein, popíjená po malých dávkách mezi jídly a vhodná zejména jako obohacení běžné stravy. Veškerá léčebná či nutriční intervence, respektive její efekt, by měla být vyhodnocena. Na našem pracovišti byla provedena studie sledující efekt podání sippingu na vybrané nutriční parametry u pacientů v POP.
Studie
Cílem naší studie bylo monitorování nutričního stavu onkologických pacientů v paliativní onkologické ambulanci a stanovení změn při ovlivnění jednoduchou nutriční podporou. Veškeré postupy prováděné v rámci této studie byly se souhlasem etické komise (referenční číslo 201311S2OP), dle Helsinské deklarace (1964) a ve znění pozdějších úprav srovnatelných s etickými standardy.
Nutriční intervence
Nutriční intervencí bylo podání 200 ml výživy formou sippingu (12 g proteinu, 36,8 g sacharidů, 11,6 g tuků, 300 kcal) denně.
Metodika
Během návštěvy pacienta v paliativní onkologické ambulanci (tj. cca 1× za 4-5 týdnů) byla stanovena tělesná hmotnost, dále provedena antropometrická měření: měření obvodu pasu a paže, stanovení tloušťky kožní řasy nad tricepsem kaliperem. Pro přesnější informaci o stavu zastoupení tělesného tuku a beztukové hmoty byla použita bioelektrická impedanční analýza složení těla (přístroj Bodystat Quadscan 4000). Pro charakterizaci silových schopností vyvíjených pacientem byla užívána metoda elektronické dynamometrie (digitální tenzometr DT I). Dále byly zhodnoceny otoky k odhalení případných interferencí antropometrických a bioimpedančních měření. Získaná data byla porovnána statistickým softwarem SigmaStat (Systat, USA) – One Way Repeated Measures Analysis of Variance u skupin s nutriční intervencí a bez ní. Měření byla prováděna před zahájením intervence (PŘED, viz tabulka č. 2) a opakovaně po 10-11 týdnech (PO, viz tabulka č. 2) během ambulantní návštěvy.
Soubor pacientů
Výběr nemocných byl realizován na základě indikačních kritérií a zásad pro nutriční podporu v období paliativní onkologické léčby. Vylučovacími kritérii byly non compliance pacienta, významné endokrinologické onemocnění a renální poškození zjištěné při vstupním biochemickém vyšetření. Soubor pacientů byl tvořen probandy, u kterých byl předpoklad paliativní ambulantní péče minimálně čtyři měsíce. Soubor pacientů je popsán v tabulce č. 1.
Výsledky
Byly nalezeny signifikantní rozdíly mezi jednotlivými skupinami, které jsou uvedeny na obrázcích č. 1-3. V ostatních hodnocených parametrech nebyly zjištěny statisticky signifikantní změny během sledování a v porovnání skupin, tyto výsledky jsou uvedeny v tabulce č. 2.
Diskuse a závěr
Malnutrice je častým problémem u ambulantních pacientů a v domácí péči. Byla provedena pilotní studie sledování jednoduché nutriční podpory, která byla podávána pacientům navíc k běžné denní stravě.
Byl sledován pokles hmotnosti a změny BMI u obou skupin pacientů (tabulka č. 2). Pacienti na nutriční podpoře dosahovali během opakovaného sledování hodnot srovnatelných se vstupními daty při prvním vyšetření v paliativní ambulanci. V oblasti antropometrických hodnot to byl obvod pasu (obrázek č. 1) a kožní řasy nad tricepsem (obrázek č. 2) oproti skupině bez nutriční podpory. Bioimpedancí byly nalezeny také stálejší hodnoty aktivní tělesné hmoty (obrázek č. 3) oproti skupině bez nutrice, kdy byly naměřeny signifikantně klesající hodnoty aktivní tělesné hmoty i dalších parametrů nutričního stavu.
Jak ukazují výsledky dynamometrie, kdy byly zjištěny signifikantní poklesy u obou skupin pacientů, je klíčové nejen aplikovat nutriční podporu u pacientů v POP, ale je u nich třeba rovněž v určité míře stimulovat udržování funkčnosti aktivní tělesné hmoty, v úvahu připadá hlavně aktivizace chůzí o intenzitě dle možností jednotlivého pacienta. Tato intervence může být také následně vyhodnocena, např. použitím krokoměrů.
Malnutrice v ambulantní POP tvoří významný problém, jehož důsledky se projevují nejen v nutričním stavu pacienta, ale mají vliv rovněž na kvalitu života pacienta a jeho okolí. Nádorová anorexie se vyskytuje u cca 80 % nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním. Nutriční podpora pacientů v POP má být vedena systematicky a adekvátně monitorována. Malnutrice často zůstává nediagnostikována a nutriční podpora přichází pozdě.
Naše studie ukázala, že podávání sippingu navíc ke standardnímu jídlu u pacientů v POP bylo významné z toho hlediska, že na rozdíl od skupiny bez sippingu nedošlo ke zhoršení jejich nutričního stavu ve výše uvedených parametrech. Sipping lze tedy doporučit většině pacientů v POP, u kterých je podání možné na základě vyhodnocení vzhledem k ostatním klinickým parametrům (např. stadium onemocnění, chronické obtíže způsobené nádorem – tj. gastrointestinální obtíže, bolest, úzkost, změny chuti atd., dále pak sekundární projevy – jako například výrazný katabolický stav apod.).
Nutriční screening slouží jako indikátor kvality v ambulanci POP, jak lze prezentovat na základě naší studie.
Práce byla podpořena Výzkumným záměrem MZO 00179906.
RNDr. Mgr. Alena Tichá, Ph.D.
Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové
e-mail: alena.ticha@fnhk.cz
MUDr. Radomír Hyšpler, Ph.D.
Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové
Mgr. Michaela Šimková
Klinika onkologie a radioterapie, Fakultní nemocnice Hradec Králové
prof. MUDr. Stanislav Filip, Ph.D., DSc.
Klinika onkologie a radioterapie, Fakultní nemocnice Hradec Králové
prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.
Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové
