Souhrn
V posledních desetiletích se významně zvýšil počet starších nemocných s chronickým onemocněním ledvin. Přes pokrok v dialyzačních technologiích i rozšíření indikací k transplantaci ledviny se stále zvyšuje počet seniorů, kteří ze zdravotních důvodů nemohou být zařazeni do dialyzačně-transplantačního programu. V nedávné době byla opakovaně publikována data o dlouhodobé úspěšné léčbě seniorů modifikovanou nízkoproteinovou dietou doplněnou ketoanalogy esenciálních aminokyselin. Na základě našich předchozích výsledků získaných při hodnocení souboru 3000 pacientů můžeme sami potvrdit dobrou complianci a nízké riziko malnutrice.
V naší současné studii jsme sledovali soubor nemocných ve věku 70–84,9 roku (skupina I) a soubor pacientů ve věku 85–95 let (skupina II) po dobu 48 měsíců. Tolerance dietního programu byla v obou souborech srovnatelná a dlouhodobě stabilní. U dvou pacientů ve skupině II byly zachyceny laboratorní známky incipientní malnutrice a sarkopenie. Dietní modul byl upraven tak, že vedle ketoanalog esenciálních aminokyselin bylo denně podáváno 200 ml renální enterální výživy ve formě sippingu. Během jednoho měsíce se nutriční stav upravil a byl do konce sledování trvajícího celkem čtyři roky při stávajícím postupu suplementace stabilní.
Jedná se o první publikovaná data o úspěšné kombinaci nízkobílkovinné diety, ketoanalog esenciálních aminokyselin a enterální nutrice ve formě sippingu (přípravek Nutrego RENAL) ve skupině seniorů vysoké věkové kategorie (85–95 let).
Klíčová slova: chronické onemocnění ledvin, ketoaminokyseliny, senioři, nízkobílkovinná dieta, renální enterální nutrice
Summary
In last decades was confirmed remarkable increase in number of old patients with chronic kidney disease. Despide of developments in dialysis technology and kidney transplantation there is a growing number of old patients who are not suitable for these methods. Recently were published data showing long-term effect of protein restricted diet supplemented with keto/amino acids in elderly. Based on our results obtained in reanalysis of 3 000 patients we can confirm also good compliance and low risk of malnutrition.
In our recent new study we focused on old patients (70-84.9 years, group I ) and very old patients (85-95 years, group II) in 48 months follow-up. The compliance in both group was comparable and stable good. In two patients in group II laboratory signes of slight malnutrition as well as sarcopenia were found. We adapted low-protein diet and beside keto/amino acids the patients used daily 200 ml of renal enteral suplement (sipping). In one months nutritional status was normalized until the end of the study after 4 years.
There are first presented data about successfuly used combination of low-protein diet, keto/amino acids and enteral nutrition (sipping Nutrego RENAL) in group of very old patients (85-95 years).
Key words: chronic kidney disease, keto/amino acids, seniors, restricted diet, enteral renal nutrition
Úvod
Změny ve funkci ledvin ve stáří jsou odrazem patofyziologických procesů, které významně postihují nejenom samotné ledviny, ale i kardiovaskulární systém, následně vodní a elektrolytové hospodářství, hormonální regulace i látkovou přeměnu. Ve stáří klesá srdeční výkon a regulační srdeční schopnost. Snížená funkční rezerva se projevuje neschopností zvýšit minutový srdeční výdej v závislosti na zvýšených požadavcích a objevují se známky kardiální insuficience. V důsledku městnavého selhávání dochází k poruše perfuze ledvin, které může dlouhodobě vést až k morfologickým změnám renálního parenchymu. Velmi významně klesá i aktivita příčně pruhovaného svalstva při sarkopenii, na čemž se může podílet snížená funkce ledvin. Mění se i schopnost gastrointestinálního traktu v resorpci živin, a je tak větší riziko malnutrice. V závislosti na poklesu glomerulární filtrace (dále jen „GF“) můžeme rozdělit nemocné s chorobami ledvin do šesti skupin. Toto rozdělení vyžaduje zhodnocení funkce ledvin (GF) dnes nejčastěji výpočtovou metodou, i když hladina kreatininu může být ovlivněna úbytkem svalové hmoty (Teplan, 2000).
Více než polovina nemocných v dlouhodobém dialyzačním programu přesahuje svým věkem 65 let a rychle přibývá pacientů ve věkové kategorii stáří, tj. nad 75 let. Přes rozvoj dialyzačních technologií a transplantačního programu proto přibývá nemocných, u kterých biologický věk s dalším orgánovým poškozením neumožňuje úspěšnou transplantaci ledviny, ale často ani dlouhodobou léčbu v dialyzačním programu. Při četných orgánových komorbiditách a při použití současných technologií dialyzační léčby je jejich prognóza špatná. Vázne i sektor sociálních služeb a celková kvalita života klesá. Existují studie o úspěšné dlouhodobé konzervativní léčbě s podáváním modifikovaných nízkobílkovinných diet doplněných ketoanalogy esenciálních aminokyselin u nemocných vysokých věkových kategorií. K podpoře léčebné alternativy konzervativní nefrologie přispívají i současné studie deklarující, že pozdější zahájení dialyzačního léčení u seniorů může prodloužit údobí kompenzace při konzervativní léčbě v predialýze a celkově prodloužit dobu aktivního života těchto nemocných (Teplan, Schück, Horáčková, Zadražil, Hajný ... Sasaková, 2010).
Onemocnění ledvin u seniorů a nutriční opatření
Studie o úspěšné dlouhodobé konzervativní léčbě s podáváním modifikovaných nízkobílkovinných diet doplněných ketoanalogy esenciálních aminokyselin u nemocných nad 80 let věku změnily léčebné postupy i u komplikovaných seniorů (Brunori, Viola, Parrinello, DeBiase, Como, Franco ... Cancarini, 2007).
Jejich více než dvouletá prosperita při nízké hodnotě renální funkce kolem 10 ml/min (0,17 ml/s) ukazuje u indikovaných nemocných na možnost dlouhodobého konzervativního léčení chronické renální insuficience (CKD G4–5) jako alternativu dialyzační léčby. Navíc je třeba vzít v úvahu skutečnost, že ve stáří fyziologicky klesá hodnota GF, která může u seniorů vysokých věkových kategorií činit kolem 50 % úrovně GF ve věku 20–30 let. Snížená hodnota GF proto musí být vztažena k věku pacienta. K podpoře léčebné alternativy konzervativní nefrologie přispívají i studie deklarující, že pozdější zahájení dialyzačního léčení u seniorů může prodloužit údobí kompenzace při konzervativní léčbě v predialýze a celkově prodloužit dobu aktivního života těchto nemocných (Oreopoulos & Dimkovic, 2003). Jsou také přítomny další změny elektrolytového a vodního metabolizmu, které jsou charakteristické pro vyšší seniorský věk (Schuck, 1984). V průběhu stárnutí dochází ke změnám v renálních funkcích, které mohou ovlivnit vylučování vody a elektrolytů. Je snížená schopnost konzervovat vodu následkem poklesu maximální koncentrační schopnosti ledvin. Stejně významné je i snížení schopnosti vyloučit nadbytek vody s následným nebezpečím její retence a vzniku intoxikace vodou, a to vzhledem ke snížení GF a koncentrační a zřeďovací schopnosti ledvin. Nálezy četných autorů jednoznačně nasvědčují tomu, že v průběhu stárnutí dochází k postupnému poklesu GF, což se zjišťuje při vyšetření této funkce na podkladu clearance inzulinu (dále jen „Cin“) stejně jako clearance endogenního kreatininu (dále jen „CKr“). Od 40 let věku nastává pozvolný pokles GF, k němuž dochází v důsledku poklesu průtoku plazmy a krve ledvinou, neboť rovněž clearance para-aminohippurové kyseliny (dále jen „CPAH“) v průběhu stárnutí významně klesá. Pokles Cin a CPAH je v průběhu stárnutí prakticky proporcionální, neboť poměr mezi těmito clearancovými hodnotami, označovaný jako filtrační frakce, se v průběhu stárnutí nemění (Klahr & Harris, 1989).
U seniorů je nutno počítat s měnící se energetickou potřebou a změnami v intermediárním metabolizmu: nevyvážená výživa může být příčinou řady druhotných nemocnění, která negativně ovlivňují možnosti rehabilitace. S postupujícím věkem energetická potřeba částečně klesá paralelně s hodnotami základního i námahového metabolizmu. Celková potřeba energie závisí na energetickém výdeji, který je nižší, takže skutečná energetická potřeba je v průměru jen asi dvoutřetinová v porovnání s mladým člověkem (25 let). Ve vyšším věku dochází k některým metabolickým změnám, ke kterým je nutno při léčbě přihlížet. Obvyklá strava starých osob bývá nevyvážená ve svém složení, má většinou příliš vysoký obsah energie a nadbytek tuků, ale nedostatečný podíl kvalitních bílkovin, který může vést k typickým příznakům malnutrice. Jako projev stárnutí se významně uplatňují změny endokrinního systému a je důležité znát reakci jeho složek ve stresových situacích (traumata, operace a náhlá těžká onemocnění). Bývá zvýšená sekrece katecholaminů, hlavně sekrece adrenalinu. Jinak probíhá hormonální odpověď podobně jako u mladých osob. Lze proto předpokládat dostatečnou adaptabilitu na stres. Trávení a resorpce jsou méně efektivní a mohou být příčinou různých gastrointestinálních poruch. Malabsorpce a rezultující malnutrice mohou být zaviněny chronickou gastritidou, stavem po resekci žaludku nebo chronickou pankreatitidou.
Se zhoršeným trávením a resorpcí je třeba počítat i při výživě podávané sondou: dostatečným zdrojem výživy mohou být chemicky nebo nutričně definované diety či výhodně doplněné enterální výživou, především jako sipping.
Svalové tkáně ubývá, ze 44 % celkové tělesné hmotnosti v mládí na 27 % ve věku přesahujícím 85 let. Antropometrií většinou zjišťujeme ztluštění kožní řasy nad tricepsem a současně zmenšení obvodu paže (úbytek svaloviny). U starých lidí bývá omezená kapacita trávicích pochodů a resorpce. Zvýšená tělesná hmotnost může být zaviněna nesprávnou výživou (značný význam má také pokles tělesné aktivity). Se stoupající nadměrnou hmotností se zvyšuje výskyt některých dalších onemocnění, jako je diabetes mellitus, dna, hypertenze, ischemická choroba srdeční, poruchy periferní cirkulace i hyperlipidemie. Hlavním účelem léčebné výživy je dosáhnout i u seniorů ideální tělesné hmotnosti pro danou věkovou skupinu a zajistit optimální složení diety s doporučeným poměrem živin (Teplan, 2015). Přívod energie by měl odpovídat poměrům hmotnosti pacienta s přihlédnutím k příslušným faktorům, které se ve vysokém věku mohou uplatňovat. Při špatné complianci lze užít u seniorů modifikovaného přijmu proteinů v dietě. Někteří autoři doporučují vložit do sedmidenního cyklu nízkobílkovinné diety dva dny s vyšším obsahem bílkovin (až 1 g/kg tělesné hmotnosti/den). Dle našich zkušeností a s ohledem na dlouhodobý metabolický stav nemocných a jídelní stereotyp vkládáme většinou jednou týdně jídelní sestavu obsahující 0,8 g bílkoviny/kg tělesné hmotnosti/den.
V ostatních případech dáváme raději přednost nutričnímu suplementu či při špatné complianci a adherenci k dietě přechodu na volnější kontrolovanou dietu s obsahem 0,8 g bílkoviny/kg tělesné hmotnosti/den s omezeným obsahem fosfátů. V současné době populární vegetariánská dieta se do určité míry blíží původní italské, respektive i bramborovaječné dietě německé. Na základě vegetariánské diety lze výhodně sestavit jídelní lístek pro všechny formy nízkobílkovinných diet. Pro nižší obsah esenciálních aminokyselin v některých vegetariánských pokrmech však musí být tyto diety suplementovány (Piccoli, Attini, Vasario, Gaglioti, Piccoli, Consiglio ... Todros, 2011).
U diety přísně vegetariánské však nestačí samotný přísun rostlinné bílkoviny pokrýt základní potřebu esenciálních aminokyselin a ty musí být bezpodmínečně suplementovány. Významným pokrokem bylo nahrazení plnohodnotných esenciálních aminokyselin jejich ketoanalogy a hydroxyanalogy. Uskutečněné studie využily mechanizmus reverzibilní transaminace vybraných esenciálních aminokyselin (Aparicio, Bellizzi, Chauveau, Cupisti, Ecder, Fouque ... Yu, 2012). Podávání bezdusíkatých uhlíkových skeletů, esenciálních aminokyselin ve formě jejich ketoanalog a hydroxyanalog vedlo jak k výraznému snížení příjmu exogenního dusíku do organizmu, tak k využití části dusíku retinované močoviny k aminaci těchto aminokyselin. Formou ketoanalog byly podávány aminokyseliny leucin, isoleucin, valin, fenylalanin a methionin. Ostatní esenciální aminokyseliny byly podávány ve své L-formě (lysin, treonin a tryptofan), neboť jejich aminace v organizmu byla metabolicky náročná a méně efektivní. V sestavě aminokyselin byly doplněny histidin a tyrosin.
V našich podmínkách nebyly většinou prokázány snížené hladiny histidinu, ale jeho využitelnost vázne. Histidin významně zlepšuje dusíkovou bilanci a podílí se i na stabilizaci krevního obrazu. Zatímco minimální denní potřeba esenciálních aminokyselin pro zdravé osoby byla stanovena již před více než 50 lety, není otázka adekvátní úhrady esenciálních aminokyselin u nemocných v chronické renální insuficienci dodnes zcela vyřešena.
U nás dostupné přípravky mají ketoanaloga vázaná ve formě kalciových solí, což znamená při obsahu například 50 mg kalcia v jedné tabletě přípravku Ketosteril nezanedbatelný přísun kalcia (Teplan, 2005a). Na úspěšnosti nízkobílkovinných diet se nepochybně podílí dlouhodobě vyrovnaná metabolická bilance nemocných, účinná léčba hypertenze a pravidelné kontroly konané v této fázi onemocnění lékařem nejméně jednou za dva měsíce. Vedle základních laboratorních parametrů (kreatinin, urea, GF, krevní obraz, sideremie, eventuálně při léčbě rh-EPO feritin či saturace transferinu, Na, K, Ca, P, kyselina močová, Astrupovo vyšetření, glykemie, cholesterol, triacylglyceroly, močový sediment, bakteriurie, proteinurie/24 hodin) musíme pravidelně kontrolovat základní parametry nutrice, tj. albumin, transferin, eventuálně aminogram (respektive tzv. Whiteheadův kvocient, tj. poměr neesenciálních aminokyselin gly + glu + ser + tau a esenciálních aminokyselin leu + ileu + val + met). K základním údajům patři subjektivní pocity nemocného (well being) a jeho celková tělesná prosperita měřená antropometricky. Vedle tzv. adherence k dietě, kterou můžeme zhodnotit anamnesticky či lépe formou dotazníku, hodnotíme při nízkobílkovinné dietě tzv. complianci podle odpadu urey a fosfátů do moči/24 hodin.
Naše zkušenosti v dietoterapii u seniorů (reanalýza studie CEKAD + nová studie)
V našich předchozích studiích u více než 3000 nemocných bylo prokázáno, že starší nemocní mohou velmi dobře tolerovat nízkobílkovinnou dietu doplněnou ketoanalogy esenciálních aminokyselin, která pomáhá dlouhodobě stabilizovat metabolický stav nemocných. Navíc je většinou při dobré complianci nízké riziko skryté malnutrice (Teplan, 2005b).
V prospektivní, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované multicentrické studii CEKAD (Central European Keto Amino Acid Diet) bylo po dobu tří let sledováno celkem 300 nemocných ve stadiu CKD G3–4, diabetiků a nediabetiků, z čehož 100 nemocných bylo z České republiky. Průměrný věk pacientů zařazených do souboru činil 62 ± 6 let.
Následně byla provedena reanalýza dat s ohledem na věkové složení (Teplan, 2016). Soubor byl rozdělen na skupinu I (nemocní ve věku 65 let a starší) a skupinu II kontrolní (nemocní mladší 65 let). Obě skupiny měly srovnatelnou vstupní úroveň GF 0,57–0,71 ± 0,32 ml/s.
Při tříletém sledování jsme u skupiny I prokázali signifikantně vyšší pokles proteinurie a snížení krevního tlaku ve srovnání s kontrolní skupinou II (p < 0,025). Bylo zachyceno i zpomalení progrese GF měřené CKr a úprava parametrů sacharidového a lipidového metabolizmu (p < 0,05). Compliance nemocných byla dobrá a adherence k dietě přesahovala 80 % (p < 0,02). Tento dietní modul byl doporučen pro konzervativní léčení chronického onemocnění ledvin stadia CKD G3–4 vyšších věkových kategorií (Topinkova & Teplan, 2017).
V nové studii jsme se zaměřili na srovnání efektu dlouhodobé ambulantní nutriční léčby modifikovanou nízkobílkovinnou dietou doplněnou ketoanalogy esenciálních aminokyselin u skupiny seniorů 80–95 let (skupina I) a srovnání výsledků se skupinou seniorů 70–84,9 roku (skupina II). Oba soubory byly sledovány celkem 48 měsíců a pacienti byli pravidelně každé dva měsíce ambulantně kontrolováni. Parametry dusíkového metabolizmu s ohledem na předepsanou nízkobílkovinnou dietu byly kontrolovány dle odpadů dusíku (močoviny) do moči/24 hodin. Příjem bílkovin se pohyboval v rozmezí 0,7 g ± 0,1 g bílkoviny/kg/iTH/den.
V obou souborech byli pacienti se základní diagnózou nefrokleróza, diabetes mellitus a tubulointersticiální nefritida. Pacienti byli průběžně kontrolováni i po stránce nutriční s hodnocením na rozvoj možné sarkopenie (antropometrie, bioimpedance, hand grip) a též s hodnocením klinického stavu (well being). Současně byly průběžně měřeny laboratorní parametry. U dvou pacientů ze skupiny I se objevily známky sarkopenie i počínající malnutrice. Proto u nich byl upraven příjem bílkovin navýšením na 0,8 g/iTH/den a dostávali pravidelně renální enterální suplementaci přípravkem Nutrego RENAL v dávce 200 ml/den. Ten byl velmi dobře tolerován a po jednom měsíci se stav stabilizoval, a tak bylo možné pokračovat do konce sledovaného údobí. Složení Nutrego RENAL je uvedeno v tabulce č. 1.
Je to první, dosud nepublikované klinické podání přípravku Nutrego RENAL spolu s ketoanalogy eseniálních aminokyselin, které otevírá velmi významnou kapitolu konzervativní léčby chronického nemocnění ledvin nízkobílkovinnou dietou s ketoanalogy esenciálních aminokyselin se snížením rizika malnutrice a rozvoje sarkopenie, což je zvláště významné u rizikové skupiny seniorů (prezentováno v přednášce Keto-analogues supplemented low protein diet in old patients, Bad Homburg, Germany, 25. února 2020 na sympoziu Ketosteril-Future opportunities) (Teplan, 2020).
Nutrego RENAL je vysokoenergetická nutričně kompletní tekutá výživa. Je určena k dietnímu postupu při podvýživě a nutriční suplementaci související s renálním onemocněním ve stadiu CKD G3–4. Neobsahuje lepek, klinicky bez laktózy a s nízkým obsahem sodíku, draslíku a fosforu. Příjem bílkovin je upraven s ohledem na redukci příjmu bílkovin v renální insuficienci.
Závěr
Konzervativní léčbou chronického onemocnění ledvin ve stadiu CKD G3–4 lze u seniorů vyšších věkových kategorií úspěšně a dlouhodobě zpomalovat progresi ledvinového onemocnění při současně stabilním metabolickém stavu bez malnutrice a rozvoje sarkopenie. Je však třeba věnovat větší pozornost složení diety často s doplněním enterální suplementace renálního složení. Lze podávat současně s ketoanalogy esenciálních aminokyselin.
prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.
Subkatedra nefrologie IPVZ/IKEM, Praha
Interní klinika FN Ostrava a Katedra interních oborů LF Ostravské univerzity
Ambicare clinic, Praha
e-mail: vladimir.teplan@seznam.cz
