Summary:
We describe a patient with advanced ovarian carcinoma whose poor gastrointestinal tolerance to chemotherapy led to repeated severe dehydration and renal impairment together with malnutrition. The patient was therefore considered almost untreatable. Intermitent supplemental home parenteral nutrition and hydration using a flexible and very simple scheme was commenced and nutritional, renal and overall clinical improvement has been maintained for further 3 years. This case illustrates the feasibility of home supplemental parenteral nutrition in selected patients.
Key words: home parenteral nutrition, chemotherapy, ovarian carcinoma
Úvod
Nikoli výjimečně se onkologové setkávají s nemocnými, jimž pokračovat v léčbě brání těžší orgánové selhávání, rychle se horšící nutriční stav nebo velká gastrointestinální toxicita chemoterapie. Následující kazuistika ukazuje zatím neobvyklé, ale úspěšné řešení takové situace.
Popis případu
Žena, 62 let, měla před 18 lety diagnostikován karcinom děložního krčku, řešený hysterektomií a radioterapií. Před 2 lety jí byl diagnostikován karcinom vaječníku s metastázami v dutině břišní na tenkém střevě. Podstoupila oboustrannou adnexektomii, omentektomii, chemoterapii a radioterapii, komplikovanou postradiační kolitidou. Asi před měsícem byla hospitalizována pro subileus při CT prokázané recidivě v dutině břišní, po obnovení střevní pasáže byla zahájena paliativní chemoterapie 2. linie. Na interní oddělení byla přijata jen několik dní po poslední chemoterapii pro těžkou horní dyspepsii, zvracení a nulový perorální příjem. Udávala asi 8kg váhový úbytek za posledních 6 měsíců a ošetřující onkolog zvažoval ukončení léčby pro její intoleranci, progresi renální insuficience, malnutrici a opakované těžké dehydratace.
Objektivně byla při přijetí lehce hypotenzní (90/70 mmHg), dehydratovaná, 62 kg při 164 cm, tedy BMI 23 kg/m2, na hlavě a krku přiměřený nález krom suchých sliznic, na hrudníku bez patologie, klidný venózní port, břicho v úrovni hrudi, měkké, nebolestivé, bez rezistencí, s klidnou jizvou po dolní střední laparotomii a živější peristaltikou s jen lehce vyššími tóny.
Laboratorně dominovaly známky hypotonické dehydratace (Na 134 mmol/l, K 2,9 mmol/l, Cl 94 mmol/l) a renální insuficience (urea 17,2 mmol/l, kreatinin 367 umol/l). Dehydratací byly zdánlivě znormalizovány hodnoty prealbuminu (0,40 g/l), albuminu (44 g/l), hemoglobinu (133 g/l), hodnota CRP byla v normě (5,9 mg/l). Při ultrazvukovém vyšetření byl normální nález na ledvinách jen s mírnou velikostní asymetrií bez známek městnání, normální byl i nález na ostatních orgánech epigastria.
Pacientka byla parenterálně rehydratována se současným výrazným zlepšením renálních parametrů, byl normalizován mineralogram a po RTG vyloučení aktuálního subileozního stavu byla realimentována zprvu sippingem a posléze bezezbytkovou dietou. Vzhledem k rozsahu základního onemocnění a omezenému perorálnímu příjmu, který se ještě významně horšil každou další aplikací chemoterapie, byla indikována k doplňkové intermitentní parenterální výživě s využitím stávajícího venózního portu. Specializovanou nutriční sestrou byla během několika dnů edukována a propuštěna do péče nutriční ambulance. Rozpis domácí doplňkové parenterální výživy spočíval ve střídavé aplikaci jednoho z infuzních vaků během nočních hodin ve schématu A-A-B-A-A-B, kdy vak A měl složení Olimel N9E 1000 ml + Cernevit 1 amp. a vak B Plasmalyte 1000 ml + Cernevit 1 amp. Zatímco rychlost aplikace nutričního vaku byla 100 ml/h, kapal rehydratační vak rychlostí až 150 ml/h. Každý 7. den extrahovala pacientka ráno po aplikaci vaku na 24 hodin portovou jehlu. Systém ambulantních kontrol byl sjednán vždy na den následující po extrakci jehly a byl spojen s klinickým a laboratorním vyšetřením, novým rozpisem infuzí a aplikací nové Huberovy jehly.
Protože domácí doplňková parenterální výživa probíhala v takto jednoduchém schématu zcela bez problémů, byl prvotní týdenní interval kontrol prodloužen až na 8 týdnů a týdenní aplikace portové jehly zajištěna home-care službou. Nemocná měla mezi chemoterapiemi i delší období minimálních obtíží, kdy perorální příjem limitovala jen anorexie, a po tato období redukovala po telefonické dohodě s lékařem infuzní aplikace pouze na občasnou rehydrataci. Asi po půl roce došlo naopak k ileózní komplikaci, řešené operační adheziolýzou a ileocékálním stentem. Postupně došlo během následujícího 1,5 roku k nárůstu hmotnosti z 62 až na 76 kg (při absenci tekutinové retence), přestože byla následně diagnostikována recidiva nádoru v malé pánvi s tlakem na pravý ureter a na peritoneu, a přistoupilo se k další linii chemoterapie.
Samotná parenterální výživa byla po 18 měsících komplikována infekcí portu (Staphylococcus aureus), který byl extrahován, nahrazen dočasně klasickým centrálním katétrem a posléze definitivně implantací nového venózního portu. V tomto období se renální insuficience nemocné pohybovala z důvodu částečné subrenální blokády s pravostrannou hydronefrózou opět ve středně závažných hodnotách (urea 11,4 mmol/l, kreatinin 193 µmol/l), což bylo vyřešeno zavedením pig-tailu. V tomto období byl vak Olimel N9E dočasně zaměněn za Olimel N7E s nižším množstvím proteinu při podobné kalorické hodnotě.
Po 30 měsících od zahájení doplňkové domácí parenterální výživy byla zjištěna další významná progrese karcinomatózy na játrech, kličkách tenkého i tlustého střeva, slezině, rektosigmoideu, na stěně břišní a omentu, onkolog na ni reagoval další změnou chemoterapie. Perorální příjem byl na přibližně polovičních porcích, ale rušily ho časté subileozní stavy. Vzdor tomu zůstává pacientka dosud v domácích podmínkách a ve výtečném výkonnostním stavu (PS 1 WHO), pokračuje v noční aplikaci hydrominerálních a nutričních parenterálních vaků a schéma upravuje podle aktuální situace s perorálním příjmem. Pro recidivu infekce v portu (opět zlatý stafylokok) jsou nutriční infuze (i chemoterapie) nyní podávány cestou PICC zavedeného přes v. basilica pravé horní končetiny, kdy s aplikací pomáhá nemocné manžel. Intervaly nutričních kontrol jsou v době publikace článku nadále přibližně dvouměsíční a nemocná pozvolna spěje k ukončení třetího roku nutriční intervence.
Diskuze
V současnosti je gastrointestinální toxicita chemoterapie většinou řešena symptomaticky, změnou léčebného schématu či redukcí dávky, v těžkých případech pak krátkodobou hospitalizací nemocného, což se ovšem těžce podepisuje na nutričním stavu a efektivitě protinádorové léčby. Výživa enterální zpravidla řešením, zvláště dlouhodobým, není.
Domácí parenterální výživa je dosud v onkologii běžná jen u nemocných na symptomatické léčbě pomalu progredujícího inkurabilního nádoru s nemožností perorálního i enterálního příjmu (Naghibi et al., 2015). V této situaci řeší diferenci mezi smrtí hladem v horizontu měsíce a smrtí na nádor v horizontu povětšinou kratším než jeden rok.
Idea doplňkové varianty domácí parenterální výživy vychází u onkologických pacientů z několika předpokladů:
1. u řady nádorů mají dnes nemocní i v případě vzdálených metastáz díky možnosti podstoupit více linií systémové terapie očekávané přežití delší než 1 rok,
2. je prokázán přímý vztah mezi stoupající toxicitou podávané chemoterapie a klesající hodnotou LBM (Prado et al., 2011),
3. perorální příjem běžné stravy je často (zvláště během chemoterapie) nízký a dlouhodobá compliance k sippingu nevalná,
4. sondová výživa má v dané skupině omezenou gastrointestinální toleranci,
5. pacienti sami (paradoxně) preferují parenterální nutrici před enterální (Scolapio et al., 2002),
6. přístup do magistrální žíly je většinou z důvodu chemoterapie již přítomen,
7. doplňková nutrice má nižší nároky na kompletnost a nižší (doplňková) dávka vyžaduje i kratší aplikační čas,
8. sterilní aplikaci domácí parenterální výživy lze dnes již zajistit proškolenou home-care službou,
9. výskyt katétrové infekce je v domácích podmínkách nesrovnatelně nižší než za hospitalizace.
Přes teoretickou racionalitu doplňkové DPV je třeba dobře zohlednit, že metoda představuje pro nemocného nová omezení a zdravotní rizika (sepse, metabolické komplikace atp.) a přitom prognózu základního onemocnění ovlivňuje jen nepřímo. Navíc neodpovídá primárně parenterální cesta podání u nemocných s částečně použitelným trávicím traktem aktuálně platným doporučením ESPEN (Arends et al., 2017).
Z pohledu praktické realizace je samozřejmou podmínkou kooperace onkologa s nutriční ambulancí poskytující domácí parenterální výživu. Je třeba vhodně volit jednoduchá schémata (tak jako v uvedené kazuistice), objem i složení přizpůsobit omezené aplikační době a preferovat „ready-to-use“ formu bez mnoha komplikujících aditiv. Samozřejmostí je, že ambulantní edukace a zahájení aplikace je možná jen u nemocných bez metabolických komorbidit (typicky diabetes mellitus nebo riziko refeeding syndromu).
Závěr
Doplňková domácí parenterální výživa v průběhu aktivní protinádorové léčby je relativně nový a kontroverzní koncept, jehož efektivitu demonstruje prezentovaná kazuistika. Podmínkou pro její realizaci je vysoký stupeň spolupráce mezi pacientem, onkologem a nutriční ambulancí, a i proto bude v nejbližší budoucnosti užitečná jen omezenému množství nemocných.
Použité zkratky:
ESPEN = Evropská společnost pro parenterální a enterální výživu
DPV = domácí parenterální výživa
LBM = lean body mass, beztuková tělesná hmota
PICC = centrální žilní katétr zavedený cestou periferní žíly
PS = performance status, výkonnostní stav
MUDr. Petr Beneš
Nemocnice Na Homolce, Praha
Email: petr.benes@homolka.cz
LITERATURA
1. Arends, J., Bachman, P., Baracos, V., Barthelemy, N., Bertz, H., Bozzetti, F. … Preiser, J. C. (2017). ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition, 36, 11–48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015
2. Naghibi, M., Smith, T. R., & Elia, M. (2015). A systematic review with meta-analysis of survival, quality of life and cost-effectiveness of home parenteral nutrition in patients with inoperable malignant bowel obstruction. Clinical Nutrition, 34, 825–837. doi: 10.1016/j.clnu.2014.09.010
3. Prado, C. M. M., Antoun, S., Sawyer, M. B., & Baracos, V. E. (2011). Two faces of drug therapy in cancer: drug-related lean tissue loss and its adverse consequences to survival and toxicity. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 14, 250–254. doi: 10.1097/MCO.0b013e3283455d45
4. Scolapio, J. S., Picco, M.F., & Tarrosa, V. B. (2002). Enteral versus parenteral nutrition: the patient´s preference. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 26, 248–250. doi: 10.1177/0148607102026004248
