Úvod
Domácí parenterální výživa (home parenteral nutrition – HPN) se v posledních 20 letech rozšířila i v ČR do rutinní klinické praxe. Jedním z důvodů podporujících dosažitelnost této péče je i možnost využívat komerčně vyráběné vícekomorové vaky, což zjednodušuje logistické zabezpečení i vlastní aplikaci. V posledních letech lze zaznamenat nárůst pacientů na HPN, zejména s onkologickými chorobami, které na jedné straně znemožňují příjem výživy enterální cestou včetně per os a na stranu druhou se tito nemocní nenacházejí v terminálním stadiu svého onemocnění.
Popis případu
Žena ve věku 35 let, povoláním zdravotní sestra, matka ročního dítěte, je několik měsíců vyšetřována pro bolesti břicha. Je indikována k odstranění pravostranných adnex pro zánětlivý tumor. Zobrazovací metody i negativní onkomarkery nesvědčí pro maligní proces. Perioperačně ale poněkud překvapivě zjištěna karcinomatóza peritonea a z resekátu z perioperační histologie diagnostikován nespecifický karcinom. Provedena tedy adnexektomie. Apendektomie pro srůsty nikoliv.
Následně pátráno po primárním zdroji, neboť definitivní histologie svědčí pro primární zdroj v GITu. I přes využití různých zobrazovacích a vyšetřovacích modalit (CT, MR, PET, kolonoskopie, gastroskopie, USG…) se však nedaří zdroj lokalizovat, vysloveno jen podezření na infiltraci omenta.
Přistoupeno tedy k laparoskopické revizi, při níž byla potvrzena progrese miliárního rozsevu po peritoneu. Bylo resekováno cékum s apendixem, levá adnexa a část peritonea s omentem. Následné histologické vyšetření resekátu vede k závěru o přítomnosti středně diferencovaného tubulárního adenokarcinomu apendixu, infiltrujícím jeho stěnu a metastazujícím do céka, tuby i ovaria a s miliárním rozsevem v dutině břišní.
Za této situace, po zvážení všech okolností (biologický stav nemocné, její motivace, rodinné zázemí) byla realizována na jiném pracovišti cytoredukční operace (cytoreductive surgery – CRS) v podobě pravostranné hemikolektomie a resekce terminálního ilea spolu s totální omentektomií a parciální perinektomií s navazující perioperační hypertermickou chemoterapií (hyperthermic chemotherapy – HIPEC) s Mitomycinem C. Následně cyklus intraperitoneálně aplikovaného 5-FU. Poté byla realizována chemoterapie (FOLFOX) spolu s biologickou léčbou Avastinem.
V tomto období se pacientka ocitá v těžké malnutrici pro neschopnost adekvátního příjmu per os (nechutenství, zvracení, průjmy) a z téhož důvodu i v minerálovém rozvratu a dehydrataci, viz graf č.1.
Potřeba dlouhodobého zabezpečení včetně podávání chemoterapie vedla k založení venózního portu. Pomocí něj pak byla jednak zabezpečována onkologická léčba, ale i prováděna realimentace a rehydratace nemocné. Zvolen byl intermitentní režim, kdy 2x týdně probíhala jen hydratace a úprava minerálů a 3x týdně pak byla aplikována i parenterální výživa. Vzhledem k tomu, že částečně za pomoci farmak ovlivňujících střevní transit time a díky volbě definovaných preparátů enterální výživy se dařilo zachovat v jisté míře perorální přívod, měla tato parenterální aplikace sice doplňkový, ale nezbytný charakter. Díky ní byla pacientka schopna pokračovat v onkologické léčbě a měla i nezanedbatelný vliv na její celkovou kondici a tím i kvalitu jejího života. Při volbě složení HPN byl brán ohled zejména na jednotlivé frakce přítomných mastných kyselin, se snahou využít případný imunomodulační vliv, resp. minimalizovat event. imunosupresivní potenciál. Z aktuálně v té době dostupných firemních vaků byla tedy vybrána „olimelová“ řada firmy Baxter. Stran energetické denzity byla volba obtížnější, poněvadž nebylo dobře možné přesně určit proměnlivý efektivní perorální příjem. Proto byl zvolen preparát N5E s tím, že dle vývoje klinického stavu bude následně zvážena jeho záměna za N7E, nebo bude zavedena intenzifikace podávání. Nakonec se ukázalo, že N5E v dávce 2 000 ml 3x týdně je dostačující substitucí. Tento režim doplněný o již zmíněnou rehydrataci umožnil pacientce pokračovat v onkologické léčbě i přiměřeně se starat o dítě, včetně nezbytných transferů mezi domovem a zdravotnickým zařízením.
Po 4měsíční aplikaci došlo k intestinální adaptaci, k čemuž nepochybně přispělo i vymizení ascitu spolu s významným snížením počtu stolic a vymizením horní dyspepsie. Nebylo tedy již třeba dále v podávání pokračovat, neboť nutriční parametry byly stabilizovány, stejně tak jako mineralogram a stav hydratace.
Průběh HPN nebyl komplikován overfeedingem ani sepsí. Nedošlo k žádným trombotickým komplikacím. Jako zátka v prostorách portu se stejně jako v jiných obdobných případech plně osvědčil TauroLock.
Diskuse
HPN je dnes již běžnou součástí léčby řady onemocnění, které znemožňují běžný příjem potravy a nelze je řešit prostým obejitím překážky či nefunkčního úseku v GITu (pomocí sondy, PEGu nebo vhodného typu operace) tak, aby mohl být pacient živen enterální cestou, která zachovává fyziologické mechanismy absorpce a metabolismu živin. Parenterální cesta vždy přináší vyšší riziko metabolických komplikací, jakož i rizik dalších – zejména pak infekčních a dalších plynoucích z trombotizace cévního řečiště. Nicméně někdy tato alternativa může být jedinou, která je možná, a je třeba pomocí ní zajistit nemocného dlouhodobě včetně pobytu v domácím prostředí.
Karcinom apendixu nezřídka probíhá velmi nenápadně a klinicky se manifestuje až ve fázi karcinomatózy peritonea, což byl i výše popsaný případ. Naštěstí jsou v dnešní době k dispozici léčebné postupy jak operační, tak i onkologické léčby, které mohou významně ovlivnit časový průběh choroby i kvalitu života během něj. Nicméně, aby tato léčba měla šanci se uplatnit, je nutné, aby byl zachován i příznivý biologický stav nemocného včetně nutričního statusu. V této situaci může mít významný přínos HPN.
Při volbě typu HPN je nutné vždy skloubit požadavky na vhodné substráty k podávání jakož i jejich snadnou aplikovatelnost a bezpečnost celého procesu. Firemně připravované vaky tyto možnosti výrazně rozšiřují a preparát Olimel N5E nepochybně plnohodnotně do tohoto portfolia rovněž náleží.
