56letý pacient byl dlouhodobě ambulantně léčen pro chronické srdeční selhání, které vzniklo na podkladě kombinace dilatační kardiomyopatie a ischemické choroby srdeční. Dominujícím nálezem byla významná systolická dysfunkce levé komory s ejekční frakcí (EF LK) 20 %. V rámci léčby mu byl implantován kardioverter-defibrilátor (ICD), zajišťující rovněž biventrikulární stimulaci, a o několik měsíců později podstoupil radiofrekvenční ablaci atrio-ventrikulární (AV) junkce pro paroxyzmální fibrilaci síní. Významné komorbidity u pacienta představovaly diabetes mellitus II. typu a sideropenická anémie.
V dalším průběhu byl hospitalizován na kardiologickém pracovišti pro výraznou progresi srdečního selhání. Zpočátku měla dobrý efekt aplikace inotropních látek; při diuretické léčbě došlo k redukci tělesné hmotnosti o 15 kg (ústup anasarky). Následně byl pacient na mezioborovém semináři indikován k ortotopické transplantaci srdce a zařazen na čekací listinu jako urgentní čekatel.
Poté došlo i přes aplikaci kombinované farmakologické inotropní podpory k dalšímu zhoršení srdečního selhání. Při kontrolním echokardiografickém vyšetření byla zjištěna středně až těžce omezená systolická funkce pravé komory s regurgitací na trikuspidální chlopni 4-5/5 st., EF LK 20 %, regurgitace na mitrální chlopni 4/5 st. a významná postkapilární plicní hypertenze.
Vzhledem ke zhoršujícímu se stavu pacienta bylo rozhodnuto o implantaci dlouhodobé levostranné mechanické srdeční podpory HeartMate II v indikaci most k transplantaci srdce. Již na operačním sále bylo nezbytné použít kombinovanou inotropní podporu (levosimendan, milrinon, dobutamin) pro významnou dysfunkci pravé komory; zároveň byl inhalačně podáván oxid dusnatý (NO) v dávce 40 ppm k ovlivnění plicní hypertenze (snížení dotížení pravé komory).
Po příjezdu z operačního sálu se stav komplikoval rozvojem těžkého vazoplegického syndromu s nutností aplikace vysokých dávek vazopresorů (noradrenalin až 2 μg/kg/min, vazopresin až 2 IU/h). Dalším problémem byly velké krevní ztráty, které si vyžádaly dvě operační revize; definitivní sutura sternotomické rány byla provedena až druhý pooperační den (POD). Následně byla pro oligurické renální selhání zahájena kontinuální očišťovací metoda (režim CVVHD s regionální antikoagulací citrátem); tu bylo možné ukončit již pátý POD. Sedmý POD byl pacient úspěšně extubován.
Vzhledem k významné předoperační malnutrici při základním onemocnění byla pacientovi již první POD zavedena nazogastrická sonda s cílem časně zahájit enterální výživu. Protože ani třetí POD nebylo možné dosáhnout adekvátní dávky enterální nutrice (vysoké odpady do žaludeční sondy, minimální peristaltika), byla zahájena parenterální výživa. Využili jsme přípravek OLIMEL N7E (35% roztok glukózy, 11,1% roztok aminokyselin a 20% lipidová emulze); dávka parenterální výživy byla 30 kcal/kg/den, což u pacienta s tělesnou hmotností 85 kg představovalo cca jeden vak (2 000 ml) na den. Po extubaci bylo možné pomalu zvyšovat dávku výživy podávanou nazogastrickou sondou a zároveň se postupně zvyšoval perorální příjem pacienta, proto byla dávka parenterální nutrice snižována. Pacient byl dvacátý první POD přeložen z resuscitačního oddělení na kardiochirurgickou jednotku intenzivní péče.
I po zavedení levostranné mechanické srdeční podpory, která plně nahrazuje ejekční funkci levé komory, bývá velkým problémem přetrvávající dysfunkce pravé komory, která není mechanicky podporována a je často doprovázená významnou trikuspidální regurgitací.
Tato situace vyžaduje prolongované podávání inotropik a selektivních vazodilatancií plicního řečiště a zároveň má negativní vliv na gastrointestinální trakt, kde pokračuje venostáza z předoperačního období s negativním vlivem na funkci jater; to vše přispívá ke špatné toleranci enterální nutrice.
V podstatě jedinou možnost, jak zajistit adekvátní výživu u těchto pacientů, představuje parenterální nutrice, a to do doby zlepšení funkce pravé komory (typicky dny, v některých případech týdny), kdy se také zlepšuje tolerance enterální výživy.
Vzhledem k tomu, že se počet pacientů s chronickým srdečním selháním zvyšuje, bude narůstat i počet pacientů indikovaných k transplantaci srdce, a tedy i počet pacientů s implantovanou dlouhodobou mechanickou podporou srdeční činnosti. U těchto pacientů hraje a bude hrát parenterální nutrice nezastupitelnou roli v perioperačním období do doby, než se zlepší funkce gastrointestinálního traktu.
U přípravku OLIMEL je možné zvolit typ vaku podle požadovaného poměru sacharidů a aminokyselin; obsah tuků je v každém vaku 20 %. Základem lipidové emulze je olivový a sojový olej v poměru 80:20. Olivový olej obsahuje alfa-tokoferol, který spolu s polynenasycenými mastnými kyselinami zvyšuje hladinu vitamínu E a snižuje peroxidaci lipidů. Vitamíny a stopové prvky je nezbytné dodat samostatně, což na druhou stranu umožňuje individuálně přizpůsobit jejich dávkování potřebám jednotlivých pacientů.
MUDr. Leona Říhová
KAR KC IKEM, Praha
e-mail: leona.rihova@ikem.cz
