Pacienti, kteří jsou indikováni k operaci na nádorech zažívacího traktu, jsou nezřídka obézní, dobře živení a primárně máme tendenci jejich výživu a nutriční požadavky zlehčovat. Pacienti již doma trpí svojí primární chorobou a velmi často je jejich příjem potravy před operací velmi omezen, ať již z důvodů poruch pasáže zažívacího traktu, nebo prostě jen nechutenstvím.
Po přijetí do nemocnice se jejich stravovací návyky dalším dramatickým způsobem změní, dostávají stravu, na kterou nejsou zvyklí a která jim nechutná, porce odmítají, nebo nesnědí dostatečnou dávku potravy. Podstupují dále různá vyšetření, před kterými je nutno hladovět, a tak není výjimkou, že pacient, který je indikován k operaci, stráví v nemocnici týden, kdy je těžce podvyživován.
Člověk je do jisté míry adaptován na svůj typ výživy a to se může projevit v průběhu jeho pozdějšího onemocnění. Rezervou pro těžký stav je svalová hmota a dobrá kondice, nikoliv nadměrné zásoby tuků a ochablá kosterní a srdeční svalovina. Asi 30–40 % nemocných nesní v prvních dnech hospitalizace potřebnou dávku živin, zejména proteinů. U chirurgicky nemocných se vyskytuje nedostatečná výživa až v 50 %, přičemž při onemocnění trávicího traktu a u nádorů je to více než 80 % nemocných. Průměrný stav zásob energie v tukové tkáni se odhaduje na 21 dnů, tkáňového glykogenu jen na půl dne. Proteiny slouží jako energetický zdroj pouze za patologických podmínek nebo při delším hladovění. Hladovění zdravého člověka vede k únavě, slabosti, depresi a nakonec k apatii. Na energetické selhání se umírá kolem 60. dne. Organismus nemá faktické zásoby proteinů. Při těžkém onemocnění a v postagresivní fázi po úrazu nebo nemoci není však schopen utilizovat glukózu a mastné kyseliny z depotního tuku. Anabolické procesy jsou utlumeny, katabolismus je vystupňován. V takovém případě získává organismus energii z aminokyselin, především větvených, které si opatřuje hydrolýzou proteinové hmoty. U hyperkatabolických stavů je úbytek svalové hmoty mimořádně rychlý, až 1 kg denně. Vzápětí klesá obranyschopnost organismu. Nemocný je ohrožen komplikacemi, multiorgánovým selháním a kolem 30.-35. dne umírá na nedostatek dusíku vázaného v tkáňových a enzymových bílkovinách.
Přitom nádorová kachexie patří mezi nejnápadnější příznaky spojené s rozvojem nádorového onemocnění. Studie ukazují, že 20-40 % pacientů v terminální fázi umírá na vlastní důsledky malnutrice, především na infekční komplikace. Nádorová kachexie je multifaktoriální proces. Primární kachexie je výsledkem interakce mezi nádorem a jeho hostitelem. Vede k progresivnímu poklesu tukových zásob a tělesných proteinů. Je to způsobeno především poruchou utilizace těchto substrátů. Dalším negativním faktorem v oblasti výživy u pacientů s nádorem je anorexie.
V postagresivní fázi se podstatně zkracuje poločas zániku albuminu (asi 8 dnů), v těžké hypoxii navíc albumin uniká cévním řečištěm do intersticia. V postagresivní fázi se také urychluje zánik svalové hmoty, protože zisk energie jde především na konto proteinů, speciálně větvených aminokyselin. Čím větší je agrese zánětlivého, nebo nádorového procesu, tím rychleji se vyvine těžká energetická proteinová krize organismu. Úloha nutriční podpory v perioperačním období u pacienta s nádorem zůstává i dnes kontroverzním tématem, o čemž svědčí celá řada studií na toto téma.
V praxi pak situace vypadá celkem typicky, jak ukazuje následující kasuistika.
Pacient, 68 let, s potížemi vyprazdňování, obézní, snažil se hubnout, byl vyšetřen OL a odeslán na kolonoskopii. Ta byla provedena 6. 1. 2012 se závěrem: TU infiltrace v cca 9 cm, nestenózuje, biopsie, jinak normální nález do céka. Z biopsie histologie: středně diferencovaný invazivně rostoucí adenokarcinom.
Pacient byl předveden na onkochirurgickém semináři, bylo rozhodnuto o operaci.
Farmakologická anamnéza
Indap: 1-0-0, Prestarium neo: 1-0-0, Recoxa dle potíží, Ortanol, ne pravidelně. OA: Stav po apendektomii, jinak sine, úrazy neguje, AA: neguje, Abusus: neguje.
Vstupní vyšetření
normální nález, TK: 120/80 mmHg, P 60/min, váha: 129 kg, 195 cm, BMI 33, což je klasifikováno jako obezita, interní předoperační vyšetření bez kontraindikace k výkonu v celkové anestezii.
V té době byly jeho parametry výživy celkem v normě
S_PROT: 77, S_ALB: 29, S_CRP: 190,0.
Byl hospitalizován na chirurgickém oddělení a dne 9. 2. 2012 podstoupil Milesovu operaci pro karcinom rekta. V levé plíci v dolním laloku susp. meta-
stáza a dále v pravém jaterním laloku jedno, v levém jaterním laloku dvě ložiska neznámého původu.
V laboratoři, co se týče výživy, byl vstupní pokles všech výživových parametrů
S_PROT: 50, S_ALB: 24, S_CRP: 230,0.
Pacientovi byl zaveden centrální katetr a nasazena parenterální výživa. Byl zvolen trojkomorový vak Olimel N9 2000 ml, do vaku přidán Tracutil 1 amp. a Cernevit 1 amp. Tento vak byl zvolen pro optimální složení, co se týče energie, v té době skoro přesně kopíroval aktuální potřeby pacienta.
13. 2. se ale objevuje sekundární hojení rány na břiše a perineu. Kultivačně E. coli a pseudomonas. Riziko eventrace. Nadále pokračováno v nasazené výživě, převazovány sekundárně se hojící rány, proplachy perinea peroxidem.
20. 2. je klinický stav pacienta dobrý, bez alterace, nezvrací, do stomie větry a řídká stolice minim., břicho s klidným nálezem, sekundární hojení rány, rozestouplá fascie (nadále hrozí velké riziko eventrace), dehiscentní perineum – denně převazy, nasazena NPWT terapie. Pasáž stále obleněná, intermitentně vomitus, do stomie větry a malé množství řídké stolice, začíná ale již přijímat p. o., ale minimálně.
Laboratoř
S_PROT: 45, S_ALB: 19, S_CRP: 220
Pokračováno nadále v trojkomorových vacích Olimel N9 2000 ml, pravidelné odběry ukazují vzestup výživových parametrů.
24. 2. stav vylepšen, pasáž formovanou stolicí do stomie, 26. 2. převaz perinea – klidné, čisté, pokračuje NPWT, nadále parenterální výživa.
Další laboratorní hodnoty byly následující
S_PROT: 58; 57; 56; 58; 81; 77, S_ALB: 22; 21; 21; 21; 28; 25, S_CRP: 160,0; 98,0; 80,0; 82,0; 74,0; 60,0; 39,0; 29,0; 23,0; 18,0; 92,0; 110,0.
Stav se nadále vylepšuje, pacient přeložen z JIP na odd. standardní péče, pokračováno v parenterální výživě, ale již přechod na p. o. výživu. Jako komplikace zjištěna píštěl parastomálně vlevo, kde evakuován absces, proplachováno Dermacynem, hojí se. Zlepšena nutrice a celkový stav, pacient chodí s dopomocí v chodítku. Vertikalizace. Oba defekty na břiše i na perineu klidné, k chronickým převazům. Stomie vitální, funkční, pomůcky drží dobře.
Pacient propuštěn do domácí péče, objednán na onkologii.
Výsledky laboratorních hodnot jsou uvedeny v grafech číslo 1 a 2.
Uvedená kasuistika je celkem typická pro tento typ pacientů a dobře demonstruje poklesy výživy a nutnost vyvážené parenterální výživy. Uvedená výživa trojkomorovými vaky je optimálním řešením, protože dokáže plně hradit potřeby pacienta (můžeme si vybrat z větší nabídky), současně je ideálním řešením pro ošetřovatelskou péči (jedna infuzní pum-
pa, jeden infuzní set), možnost rychlostí dávky řídit rychlost infuze, vyvážené složení vaku.
Pokud si shrneme stavy podvýživy, tak si musíme uvědomit, že máme v zásadě dva typy pacientů:
1) Pacient byl před onemocněním v dobrém stavu výživy. Lze tolerovat maximálně 3 dny hladovění, kdy je dodávána jen voda, ionty, ev. glukóza. Samotnou glukózu nelze považovat za dostatečnou a úplnou výživu, přesto se tak v mnoha případech děje.
2) Pacient je delší dobu nemocný a strádal delší dobu před přijetím do nemocnice, nebo před akutním zhoršením zdravotního stavu: výživa je nutná naléhavě, hladovění nemá překročit jeden den.
Úbytek tělesné hmotnosti je u dospělého, jak bylo řečeno, až 1 kg/den. Úbytek tělesné hmoty lze dokumentovat antropometricky. Prudce klesá S-albumin i transferin, proteiny akutní fáze A1AT a A1AG se zvýší, ale prealbumin rychle klesá. Odpad dusíku, resp. močoviny, se stupňuje a (nebo) stoupá její koncentrace v tělesných tekutinách. Zvyšuje se osmotický odpad, ev. stoupá S-osmolalita. Výživu nutno u op. pacientů provázených šokem zahájit po obnově základních životních funkcí zpravidla za 24 hodin.
I přes velké pokroky v parenterální výživě v poslední době a přes velkou nabídku se v praxi bohužel setkáváme s tím, že pacienti po operacích nejsou adekvátně živeni. Přitom v současnosti existuje velká nabídka jednoduše použitelných vaků, které ve velké většině případů zajistí našim pacientům základní energetické potřeby. Neměli bychom na to zapomínat.
