Lipidy jsou jedním z nejdůležitějších zdrojů energie jak v klidových, tak ve stresových podmínkách a zaujímají většinou 30–35 % denního příjmu energie. Při rozvíjejícím se katabolizmu a stresu jsou tuky preferovaným zdrojem energie, na rozdíl od cukrů, jejichž utilizace je nestabilní vlivem rozvoje stresové inzulinorezistence. Teprve při velmi závažné hypoxii, hypoperfuzi tkání a při selhávání metabolických funkcí orgánů, např. syndromu multiorgánové dysfunkce, přebírají jejich roli rozvětvené aminokyseliny. Ketolátky vznikající z mastných kyselin jsou ubikvitárním zdrojem energie pro všechny tkáně včetně těch, které jsou normálně závislé na glukóze. Kromě úlohy zdroje energie hrají mastné kyseliny výraznou roli jako esenciální složky výživy (kyselina linolová a linolenová), jsou důležitou součástí membrán a prekurzory pro tvorbu prostaglandinů a tromboxanů.
Přívod lipidů parenterální, případně enterální výživou, musí krýt denní potřebu esenciálních mastných kyselin, která se odhaduje u dospělého nemocného v kritické zátěži na 3 g denně a pravděpodobně až na 7–10 g kyseliny linolenové v závažných stavech, jako je polytrauma nebo sepse. Skutečnost, že polynesaturované mastné kyseliny jsou prekurzory eikosanoidů a součástí buněčných membrán, jejichž fluiditu ovlivňují, mají zvláštní důležitost pro tzv. orgánově specifické umělé výživy. Situace, kdy chceme snížit tvorbu tromboxanů s proagregačním a vazokonstrikčním účinkem, je možné dosáhnout tím, že část lipidů v umělé výživě nahradíme triglyceridy se středním řetězcem (MCT – medium chain triacylglycerols), které obsahují mastné kyseliny se střední délkou řetězce C6–C12.
Farmakonutriční účinek lipidů na vazomotoriku, fluidokoagulační rovnováhu a imunomodulaci je znám teoreticky dlouho, doznal však praktického použití až v posledním desetiletí. Mechanizmy, jakými se lipidy podílejí na regulaci fyziologických i patologických dějů, jsou následující:
a) ovlivnění struktury celulární a subcelulární (struktura a fluidita subcelulárních a celulárních membrán, ovlivnění aktivity enzymů, přenos buněčných signálů, tvorba lipidových mediátorů),
b) na úrovni tkání a anatomických struktur se vliv polynesaturovaných mastných kyselin (PUFA) omega-3 a omega-6 projevuje zejména účinkem na vaskulární permeabilitu, viskozitu krve, vazokonstrikci v plicním i periferním řečišti, změnami fluidokoagulační rovnováhy.
Významnou roli hrají zejména omega-3 mastné kyseliny na potlačení rozvoje ARDS (akutní respirační distress syndrom), DIC (syndrom diseminované intravaskulární koagulace), MODS (syndrom multiorgánové dysfunkce) a SIRS (syndrom systémové zánětlivé odpovědi) svým účinkem na zlepšení krevního průtoku ve splanchnické oblasti a tím ve zlepšení funkce střevní bariéry. Důsledkem zlepšeného průtoku ve splanchnické oblasti je navíc pokles tvorby laktátu i při existující hypoxii. Optimální poměr omega-3 a omega-6 zároveň potlačuje nadměrnou inflamatorní reakci, produkci superoxidů a přestřelenou tvorbu oxidu dusnatého, NO. Výsledkem je snížení letality kriticky nemocných na translokační sepsi při porušení střevní bariéry. V dostupných studiích založených na farmakonutričním účinku tukových emulzí s vyváženým poměrem omega-3 a omega-6 byl navržen optimální poměr těchto dvou komponent v rozmezí cca 2,5 až 3 : 1.
Opomíjenou oblastí, kde však hrají polynesaturované mastné kyseliny omega-3 ve skutečnosti významnou roli, je hepatopatie spojená s parenterální výživou. Tento jev pozorujeme zhruba u 65 % případů krátkého střeva a méně často jako důsledek transplantace jater. Mezi další příčiny hepatopatie asociované s parenterální výživou (parenteral nutrition associated liver disease – PNALD) je exces příjmu energie, zejména ve formě sacharidů, nevyvážené aminokyselinové roztoky (přetížení methioninem) a pravděpodobně i přetížení fytosteroly obsaženými v konvenčních tukových emulzích. Polynesaturované mastné kyseliny řady omega-3 jsou vedle omezení příjmu energie parenterální výživou důležitým léčebným prostředkem, který jednak snižuje příjem fytosterolů v tukové emulzi, dále zlepšuje zánětlivou reakci jaterního parenchymu, zvyšuje mobilizaci lipidů akumulovaných v játrech a snižuje zátěž glukózou.
Ze všech těchto hledisek se jeví lipidy nejen významným zdrojem energie, ale také prekurzory důležitých metabolických mediátorů.
prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.
Fakultní nemocnice Hradec Králové
e-mail: zadak@fnhk.cz
