Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému, jehož etiopatogeneze je multifaktoriální. Mezi časté fyzické a psychické příznaky vznikající v důsledku RS patří úzkost, deprese, stres, únava a bolest. Psychicky navozený stres je jedním z environmentálních faktorů, které mohou ovlivňovat jak nástup nemoci, tak její další průběh.
Stres je soubor fyziologických a psychologických reakcí organismu na vnější nebo vnitřní podněty (tzv. stresory), které narušují jeho rovnováhu (homeostázu). Tyto reakce jsou zprostředkovány především nervovým a endokrinním systémem – zejména osou hypotalamus–hypofýza–adrenální žlázy (tzv. HPA osa). Termín pochází z latinského stringere, což znamená „utáhnout, napnout“.
Existují tyto základní typy stresu:
1. Akutní stres znamená krátkodobou reakci na aktuální stresor (např. zkouška, nehoda, konflikt). Dochází při něm v lidském těle k aktivaci sympatiku, zvýšení srdeční frekvence, krevního tlaku, vyplavení adrenalinu a kortizolu. Tělo se tak připravuje na reakci typu „boj, nebo útěk“.
2. Chronický stres naopak znamená dlouhodobé, opakované působení stresorů (např. pracovní přetížení, péče o nemocného, dlouhodobý sociální tlak). Dochází při něm k nadměrnému zatížení HPA osy a imunitního systému. Tento typ stresu představuje rizikový faktor pro rozvoj somatických i duševních onemocnění (deprese, kardiovaskulární onemocnění nebo autoimunitní choroby včetně RS).
3. Eustres (vs. distres) představuje pozitivní formu stresu, motivující a zvyšující výkon (např. sportovní soutěž). Distres naopak představuje negativně vnímaný stres, který zatěžuje organismus a vede ke zhoršení funkce a zdraví.
Je stres spouštěcím faktorem RS?
Stres je považován za jeden z možných spouštěcích faktorů roztroušené sklerózy (RS) již od doby, kdy byla tato nemoc popsána Jeanem-Martinem Charcotem. Až do současnosti mnoho publikovaných studií podporuje domněnku, že jak vznik RS, tak její relapsy mohou být predisponovány psychologickým stresem.
Podle některých výzkumů [1] ale není zcela konzistentní vztah mezi stresem a nástupem RS. Významně se ukazuje, že načasování stresu (v dětství nebo dospělosti) nemá zásadní vliv na výskyt nástupu ani relapsu RS. Většina studií byla provedena na malých, homogenních vzorcích a opírala se o sebehodnocení stresu, což omezuje zobecnitelnost výsledků. Celkově zůstává stav poznání v této oblasti nejistý a vyžaduje další výzkum.
Některé výzkumy (např. Artemiadis a kol. [2]) provedly systematickou analýzu studií, podle kterých lze potvrdit jistou souvislost mezi stresem a RS a konstatovat, že dlouhodobý stres může zvyšovat riziko vzniku RS, nicméně kvůli výrazné heterogenitě v měření stresu nebylo možné vyvodit jednoznačné závěry.
Mohr a kol. [3] prokázali, že výskyt závažných stresových událostí předchází relapsům RS až v několikaměsíčním období, Reece a kol. [4] analyzovali vztah mezi stresujícími událostmi, depresí a únavou u pacientů s RS a potvrdili jejich negativní dopad na průběh onemocnění.
Co se děje na imunitní úrovni při stresu?
Při chronickém stresu je ovlivňována HPA osa, což vede k poruše imunitní regulace a zvýšené produkci prozánětlivých cytokinů, které mohou přispívat k aktivaci nemoci. V této souvislosti zkoumali Sørenson a kol. [5] vztah mezi psychologickým stresem, hladinami cytokinů a symptomy RS. Autoři se snažili zjistit, zda vnímaný stres skutečně souvisí s expresí prozánětlivých cytokinů a příznaky onemocnění u jedinců s RS. U pacientů s RS produkce interleukinů (IL) IL-6 a IL-10 pozitivně korelovala s psychologickým stresem, poruchou nálady a příznaky onemocnění. Naproti tomu u zdravých kontrol vnímaný stres významně koreloval s hladinou TNF-α (tumor nekrotizující faktor alfa) a porucha nálady korelovala s hladinami TNF-α a interferonu gama. Dále pacienti s RS vykazovali ve srovnání s kontrolní skupinou čtyřnásobně vyšší produkci IL-12. Proto autoři došli k závěru, že u osob s RS existuje vzorec produkce IL-6 a IL-10, který významně koreluje s vnímaným stresem a příznaky onemocnění. Výsledky této studie tedy naznačují, že stres zvyšuje produkci prozánětlivých cytokinů u RS.
Vliv stresu na kvalitu života pacientů s RS
Pacienti s RS jsou náchylnější k depresivním symptomům a úzkosti, přičemž stres tyto stavy zhoršuje. Psychická nepohoda může nepřímo zhoršovat vnímání symptomů a vést ke zhoršení adherence k léčbě. Studie Nauty a kol. [6] ukazuje, že stresující životní události u lidí s RS významně zhoršují neurologické příznaky a kvalitu života. Agland a kol. [7] sledovali vliv programu zvládání stresu na zlepšení kvality života u lidí s RS. 100 osob s RS bylo náhodně rozděleno buď do skupiny účastnící se programu zvládání stresu (zaměřeného na všímavost, meditaci a progresivní svalovou relaxaci), nebo do čekací listiny (kontrolní skupina). Vnímaný stres a kvalita života byly hodnoceny ve třech časových bodech během šesti měsíců. Hladiny kortizolu ve slinách byly měřeny ve dvou bodech: na začátku studie a při první následné kontrole. Ukázalo se, že program zvládání stresu nevedl k významnému snížení vnímaného stresu při porovnání průměrných skóre. Sekundární analýza s využitím mediánových hodnot však prokázala významné zlepšení kvality života ve prospěch intervenční skupiny.
Intervenční strategie: zvládání stresu (stress management)
Na základě uvedených výsledků studií je proto pro pacienty s RS jednoznačně vhodné se zaměřit na zvládání stresu, je však zároveň důležité použít vhodnou formu pro zvládání stresu, která může být odlišná v závislosti na typu onemocnění RS a také individuálních charakteristikách osobnosti pacienta. Některé studie ukázaly (např. Foley a kol. [8]), že psychofarmakologická léčba pomocí selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu je sice účinná při léčbě deprese, ale přináší s sebou řadu vedlejších účinků a vysokou míru předčasného ukončení léčby. Řada studií proto zkoumala účinnost nefarmakologických přístupů ke zlepšení psychické pohody.
Zdá se totiž, že psychologické poradenství a psychoterapeutické přístupy, zejména kognitivně-behaviorální terapie (KBT), mají významný účinek nejen na depresi, a to i dlouhodobě. Intervence zaměřené na zvládání stresu, jako KBT, mindfulness nebo meditační techniky, vykazují podle některých autorů příznivý vliv na průběh RS, snižování relapsů a zlepšení psychického zdraví. Mindfulness je technika, která zahrnuje meditaci zaměřenou na uvědomování si přítomného okamžiku. Spočívá v uvědomování si myšlenek, emocí a smyslových vjemů s postojem nehodnotící otevřenosti a vnímavosti (např. Chiesa a kol. [9]). Tato technika se ukázala jako účinná při snižování stresu a příznaků způsobených různými onemocněními, včetně chronické bolesti, fibromyalgie, lupénky, depresivních poruch a poruch příjmu potravy (např. Rosenzweig [10]). Reynard a kol. [11] ve svém přehledu uvádějí, že behaviorální intervence mohou pomoci snížit hladinu stresu a zlepšit adaptaci pacientů na nemoc. Di Cara a kol. [12] shrnují přínosy mindfulness programů pro pacienty s RS – včetně redukce stresu, deprese a úzkosti. Jejich přehledová studie se zaměřila na dopad intervence založené na mindfulness (všímavosti) u pacientů s RS, s cílem snížit psychopatologické příznaky a zlepšit duševní pohodu.
Výsledky těchto studií ukázaly účinnost mindfulness léčby, která vedla ke snížení depresivních příznaků, zlepšení kvality života (duševní i fyzické) a snížení míry únavy. Zjištění ukazují, že mindfulness je užitečný nástroj pro zlepšení psychických příznaků a zvládání bolesti. Toto zlepšení má navíc pozitivní vliv i na kvalitu života a strategie zvládání a přizpůsobení se nemoci. Nicméně vzhledem k omezenému množství dostupných klinických důkazů nelze s jistotou tvrdit, že mindfulness intervence jsou účinnější než jiné aktivní přístupy při léčbě psychických příznaků u pacientů s roztroušenou sklerózou.
Je proto důležité, pokud se pacient rozhodne podstoupit některou z nefarmakologických intervencí, aby se poradil se svým ošetřujícím neurologem, příp. ve spolupráci s psychologickou či psychiatrickou konzultací nastavil vhodnou a adekvátní intervenční strategii pro zvládání zejm. dlouhodobého stresu vznikajícího v důsledku primárního onemocnění.
Závěr
Stres může představovat významný faktor v kontextu RS, jehož vliv je patrný jak v etiologii, tak v průběhu nemoci, a to prostřednictvím neuroimunitních a psychologických mechanismů. Pozitivní však je, že se jedná o modifikovatelný faktor, který lze úspěšně terapeuticky ovlivnit, a zmírnit tak jeho negativní dopady na průběh onemocnění RS. Z těchto důvodů je žádoucí integrovat stress management do komplexní péče o pacienty s RS.
prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., MBA
Neurologická klinika 3. LF UK a FTN Praha
Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc
e-mail: jan.mares@ftn.vz
