Úvod
Roztroušená skleróza (RS) je onemocnění, které provází člověka dlouhodobě a vyžaduje pravidelnou péči. Je proto přirozené, že se pacienti často ptají, zda je i pro ně vhodné očkování a zda jim nemůže uškodit. Obavy v případě RS jsou pochopitelné, neboť za základní příčinu RS je považována autoimunitní reakce, tzn. reakce imunitního systému obecně proti nepříteli (virům, bakteriím apod.), ale v tomto případě s dopadem na vlastní tělo, protože v případě RS jde o útok na nervová vlákna mozku a míchy. Při očkování se může na reakci organismu podílet nejen samotná očkovací směs, ale i tzv. adjuvans, což je látka, která se do očkovací směsi přidává, aby zvýšila účinnost očkování. Tento nežádoucí efekt byl v některých případech potvrzen [1]; nikdy však nešlo o rozvoj komplikace v případě RS, ale např. o tzv. polyradikuloneuritidu nebo akutní diseminovanou encefalomyelitidu.
Odpověď tedy může být uklidňující: většina vakcín je u lidí s RS nejen bezpečná, ale často také potřebná. Relaps po očkování je vzácný [2], riziko je nižší než riziko infekce a jejích následků. Naopak rizika spojená např. s infekcí chřipky jsou u těchto pacientů vyšší než potenciální rizika samotného očkování (imunizace).
Infekce, proti kterým očkování chrání, mohou totiž u pacientů s RS probíhat těžším způsobem, a co je ještě důležitější — mohou samy vyvolat relaps nemoci. Typickým příkladem je chřipka: i u zdravého člověka umí způsobit výraznou únavu a horečky, u pacienta s RS ale může spustit nové zhoršení příznaků. Podobně pneumokokové infekce, které postihují dýchací cesty, mohou u oslabeného organismu probíhat mnohem hůře. Proto se doporučuje každoroční očkování proti chřipce a vakcinace proti pneumokoku, zejména u starších pacientů nebo u těch, kteří užívají imunosupresivní léčbu.
Velkým tématem posledních let je také očkování proti COVID-19. Pacienti s RS se často obávají, zda taková vakcína nevyvolá zhoršení nemoci. Data z velkých mezinárodních studií ale ukazují, že riziko relapsu po očkování je minimální, zatímco prodělaná infekce COVID-19 může přinést vážné komplikace. Proto odborné společnosti doporučují, aby lidé s RS byli očkováni v souladu s běžnými doporučeními.
Je pravda, že u některých moderních léků, jako jsou například protilátky proti CD20 (např. okrelizumab) nebo S1P modulátory, může být reakce na očkování slabší. I v takových případech má ale vakcinace smysl: i částečná ochrana je lepší než žádná. Zkušený neurolog navíc pomůže najít vhodné načasování očkování tak, aby účinek vakcíny byl co nejvyšší.
Celkově tedy platí, že očkování je důležitou součástí komplexní péče o pacienta s RS. Přináší jistotu, že tělo bude mít proti běžným i závažnějším infekcím dostatečnou obranu. Přestože je u každého pacienta třeba zohlednit léčbu a individuální situaci, přínos očkování jednoznačně převyšuje rizika.
Pojďme se tedy podívat na současný pohled na očkování u pacientů s RS.
1 Bezpečnost a účinnost vakcín u pacientů s RS
Většina inaktivovaných a rekombinantních vakcín (např. proti chřipce, pneumokoku, tetanu, hepatitidě B, HPV či COVID-19) je u pacientů s RS považována za bezpečnou a doporučenou. Nebyl prokázán dlouhodobý vliv očkování na progresi onemocnění, i když se diskutuje krátkodobé riziko relapsu do 30 dnů po vakcinaci, které je však nízké a klinicky nevýznamné [3, 4]. U standardních neživých vakcín byly hlášeny vedlejší účinky u 19,2 %, ale bez negativního dopadu na aktivitu choroby [4]. U pacientů na natalizumabu vakcíny typu inaktivovaných virů měly vysoké séroprotekční hladiny a byly bezpečné, bez zhoršení choroby [5]. Většina pacientů na vakcinaci proti COVID-19 či chřipce dosahuje adekvátní imunitní odpovědi a nejsou přítomny žádné zásadní bezpečnostní komplikace [2, 6].
U pacientů s RS se nedoporučují živé oslabené (tzv. atenuované) vakcíny (např. MMR, varicela, žlutá zimnice), zvláště pokud jsou léčeni imunosupresivní terapií. Jejich aplikace je možná pouze s dostatečným předstihem před zahájením vysoce účinné imunomodulační/imunosupresivní terapie.
Co se týče účinnosti vakcín u pacientů s RS, metaanalýzy a observační studie ukazují, že sérokonverze po očkování proti COVID-19 dosahuje u pacientů s RS přibližně 76 %, přičemž relaps se objevuje pouze u 2 % očkovaných. Nejnižší účinnost je zaznamenána u pacientů léčených anti-CD20 a S1P modulátory [2]. V obecné rovině platí, že klinické přínosy vakcinace převažují nad jejími riziky.
2 Načasování očkování podle typu léčby
Jednoznačná je potřeba vakcinace u pacientů zahajujících léčbu některými chorobu modifikujícími léčivy, protože tyto látky mají imunomodulačně-imunosupresivní efekt a jsou spojeny s vyšším rizikem některých infekcí a zároveň horší účinností vakcinace prováděné v průběhu léčby nebo velmi krátce po ní. Například modulátory sfingosin-1-fosfátu (S1P; fingolimod, siponimod, ponesimod, ozanimod) se pojí s rizikem infekce virem Varicella zoster.
Účinnost vakcinace proti tetanu může být imunomodulačně-imunosupresivní terapií významně ovlivněna, je tedy potřeba správně časovat očkování, příp. zvolit alternativní vakcinační schéma po domluvě s vakcinačním centrem. Před zahájením specifické imunologické léčby je proto doporučeno individuální zvážení všech případných vakcinací vč. vakcinace proti lidskému papilomaviru (HPV), neboť byly hlášeny případy genitálních bradavic, dysplazií i pokročilejších onkologických nálezů na děložním čípku vyvolaných tímto virem.
Nutnost očkovat před zahájením léčby se týká zejm. anti-CD20 terapie (okrelizumab, rituximab, ofatumumab), anti-CD52 terapie (alemtuzumab) a terapie cytostatikem ze skupiny antimetabolitů (kladribin). Stejně jako v předchozím případě je i zde třeba z obdobných důvodů očkovat především proti VZV, tetanu a zvážit vakcinaci proti HPV. Očkování by mělo být dokončeno 4–6 týdnů před zahájením léčby. Je-li třeba podat více vakcín (například proti tetanu i VZV), je vhodné ponechat mezi aplikacemi rozestup minimálně 2 týdny.
Podle typu léčby RS kladou současná doporučení evropských a amerických neurologických společností (AAN, ECTRIMS/EAN) důraz na pečlivé načasování vakcinace ve vztahu k jednotlivým DMT:
Anti-CD20 protilátky (okrelizumab, rituximab, ofatumumab)
Nejvyšší účinnost vakcín je dosažena ve střední fázi dávkovacího intervalu (cca 4–5 měsíců po aplikaci infuze a alespoň 4 týdny před další dávkou). Živé vakcíny jsou kontraindikovány. Před zahájením léčby je doporučeno úplné dokončení série očkování, např. proti hepatitidě B [5].
Modulátory S1P receptoru (fingolimod, siponimod, ozanimod)
Imunitní odpověď na vakcíny může být významně oslabena, přesto je očkování doporučeno, neboť přínos převyšuje rizika. Živé vakcíny jsou kontraindikovány [2].
Kladribin a alemtuzumab
Aplikace živých vakcín má být dokončena minimálně 4–6 týdnů před zahájením terapie. Inaktivované vakcíny je vhodné podávat po obnovení požadované koncentrace lymfocytů.
Interferony, glatiramer-acetát, dimethyl-fumarát, teriflunomid, natalizumab
Tyto léky nevyžadují zvláštní omezení pro podání inaktivovaných vakcín. Živé vakcíny se spíše nedoporučují.
3 Doporučené vakcíny pro pacienty s RS
Mezi standardně doporučované vakcíny u pacientů s RS v současné době patří:
– každoroční vakcinace proti chřipce;
– pneumokoková vakcína u rizikových skupin a starších pacientů;
– boostery proti tetanu, difterii a pertusi;
– očkování proti hepatitidě B a HPV podle věkových doporučení;
– a dále očkování proti COVID-19 v souladu s národními schématy.
4 Cestování a očkování
U ostatních typů očkování je potřebné poradit se s lékařem ve vztahu k aktuálnímu průběhu onemocnění RS. Často tato situace nastává v případě cestování do zemí, kde je povinné očkování proti dalším onemocněním. Neexistují jednoznačné důkazy, že by některá z běžných vakcín (proti hepatitidě B, klíšťové encefalitidě nebo tuberkulóze) zvyšovala riziko relapsu či progrese onemocnění [7]. Obecně ovšem platí, že je třeba dbát zvýšené opatrnosti u živých vakcín z důvodu rizika rozvoje infekce u imunosuprimovaných pacientů. Problematická se zatím jeví pouze vakcína proti žluté zimnici [8], u které byl v jedné studii popsán výrazný nárůst výskytu relapsů RS, proto je cesty do zemí subsaharské Afriky potřeba důkladně zvážit a spíše tyto příležitosti nevyhledávat.
5 Praktická doporučení pro klinickou praxi
V klinické praxi je v případě potřebnosti očkování důležitá spolupráce pacienta i lékaře. Pacienti by měli brát v úvahu zejména následující zásady:
– před zahájením imunomodulační terapie zkontrolovat ve spolupráci s lékařem očkovací status;
– nechat doplnit chybějící inaktivované vakcíny co nejdříve;
– živé vakcíny si nechat aplikovat pouze před imunosupresí, s odstupem 4–6 týdnů;
– při léčbě anti-CD20 plánovat vakcinaci ve střední fázi cyklu;
– neodkládat očkování z obavy před relapsem – důkazy neprokazují významné zvýšení rizika;
– důkladně zvážit rizika a nutnost cestování do zemí s výskytem žluté zimnice (subsaharská Afrika).
Farez et al. [9] provedli systematickou analýzu článků, která byla realizována s cílem aktualizovat směrnici Americké neurologické akademie (AAN) s doporučeními k očkování pacientů s RS založenými na důkazech. Z nich vyplynula pro lékaře zejména následující doporučení, o kterých by měli pacienti vědět:
– prodiskutovat s pacienty s RS důkazy týkající se imunizací a prozkoumat názory, preference a otázky pacientů;
– doporučit, aby pacienti s RS dodržovali všechny místní očkovací standardy, pokud neexistují specifické kontraindikace, a měli by při poradenství pacientům zvažovat místní rizika onemocnění preventabilních vakcínami;
– doporučit, aby pacienti s RS každoročně dostali očkování proti chřipce;
– informovat pacienty s RS o rizicích infekcí spojených s konkrétními imunomodulačně-imunosupresivními terapiemi;
– očkovat pacienty s RS podle potřeby alespoň 4–6 týdnů před zahájením imunomodulačně-imunosupresivní terapie;
– provést screening infekcí před zahájením podávání imunomodulačně-imunosupresivní terapie a léčit latentní infekce;
– u vysoce rizikových populací provést screening latentních infekcí před zahájením imunomodulačně-imunosupresivní terapie a případně se poradit s odborníky ohledně léčby pacientů, kteří mají pozitivní screening latentní infekce;
– nedoporučuje se používání živých atenuovaných vakcín u osob s RS, které jsou léčeny imunomodulačně-imunosupresivní terapií;
– odložit očkování u osob s RS prodělávajících relaps.
Závěr
Očkování je v současných podmínkách u pacientů s RS v zásadě bezpečné a představuje účinný způsob prevence infekčních komplikací. Základem je dodržování běžného očkovacího kalendáře a pečlivé načasování vakcinace v souvislosti s plánovanou nebo probíhající imunomodulačně-imunosupresivní terapií. Pro optimální ochranu pacientů s RS je potřebná nejen spolupráce mezi pacientem a lékařem, ale i interdisciplinární spolupráce neurologů, praktických lékařů a v indikovaných případech i vakcionologů.
prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., MBA
Neurologická klinika 3. LF UK a FTN Praha
Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc
e-mail: jan.mares@ftn.cz
