Michaela Bajerová
Dětská klinika FN Hradec Králové
Souhrn
Potní test založený na kvantitativní pilokarpinové iontoforéze představuje základní vyšetření v diagnostice cystické fibrózy (CF) a současně in vivo marker funkční kapacity transmembránového regulátoru vodivosti při CF (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, dále jen CFTR). Článek detailně popisuje mechanismy reabsorpce chloridů v potní žláze, rozebírá fyziologickou roli a heterogenitu mutací CFTR a analyzuje, do jaké míry hladina chloridů v potu koreluje s plicními funkcemi a dlouhodobou prognózou, a to zejména ve vztahu k modulátorové léčbě. Přestože výrazné snížení koncentrace chloridů po léčbě obvykle předznamenává příznivější klinický vývoj, značná interindividuální variabilita vyžaduje interpretaci tohoto biomarkeru vždy v kontextu klinického stavu pacienta.
Klíčová slova: cystická fibróza, CFTR, potní test, modulátorová léčba
ÚVOD
Kvantifikace chloridů v potu pomocí klasického potního testu je od roku 1959 základním diagnostickým nástrojem CF [1]. Zvýšená koncentrace chloridů v potu odráží poruchu reabsorpce soli v důsledku dysfunkce kanálu CFTR. V éře CFTR modulátorů se sleduje zejména pokles potního Cl– jako časný farmakodynamický ukazatel; větší redukce hodnot je spojena se zlepšením plicních funkcí, přesto mezi genotypy i jednotlivci přetrvává značná variabilita [2].
REGULACE HLADINY CHLORIDŮ V POTU
Primární izotonický pot je v sekrečním oddílu potní žlázy vytvářen Na+/K+/2Cl– kotransportérem a dalšími bazolaterálními přenašeči. V duktech žlázy dochází k selektivní reabsorpci NaCl: chloridový proud do buněk prochází CFTR na apikální membráně, zatímco sodné ionty vstupují Na+ kanálem ENaC; oba ionty se poté vracejí trans‑ či paracelulárně do intersticia. U zdravých jedinců klesá koncentrace Cl– v potu pod 30 mmol/l [3, 4]. Při nedostatečné aktivitě CFTR je reabsorpce omezená a výsledkem je vysoká koncentrace Cl– [5].
CHLORIDOVÝ KANÁL CFTR A JEHO FUNKCE
CFTR je membránový bílkovinný kanál z rodiny ABC transportérů s multiorgánovým výskytem. Skládá se ze dvou nukleotidových vazebných domén (NBD) a jedné regulační „R“ domény. Po fosforylaci této domény proteinkinázou A se k NBD váže ATP a kanál se otevírá. Primárně propouští ionty chloridu, omezeně i hydrogenuhličitan, a současně ovlivňuje funkci dalších přenašečů, například sodného kanálu ENaC. Aby CFTR plnil tuto roli, musí být správně syntetizován, složen, dopraven do plazmatické membrány, kde se správně otevírá a zůstává stabilní. Pouze tak umožňuje udržení elektrolytických a objemových poměrů na povrchu epitelií [3, 4]. Porucha CFTR vede v potní žláze k omezené reabsorpci NaCl a k elevaci
potního chloridu nad 60 mmol/l, což je diagnostický práh CF. V dýchacích cestách stejná dysfunkce způsobuje hyperabsorpci Na+, sníženou sekreci Cl– a HCO3 – a následnou dehydrataci povrchové tekutiny dýchacích cest, což vede k tvorbě viskózního hlenu a poruše mukociliárního transportu [3, 4].
TYPY MUTACÍ CFTR
Komplexní databáze CFTR2 dnes eviduje více než 2 100 sekvenačních variant genu CFTR. Mechanistická klasifikace do šesti tříd (I–VI) [7] usnadňuje predikci klinického fenotypu i výběr modulátorové léčby:
• I (nonsense/splicing) – nulová syntéza proteinu
Příklady: G542X, W1282X, R553X, 621+1G>T [7]
• II (misfolding/trafficking) – defektní skládání a retence v ER
Příklady: F508del, N1303K, A561E [7]
• III (gating) – porucha otevření kanálu
Příklady: G551D, S1251N, G178R [7]
• IV (conductance) – snížená vodivost Cl–
Příklady: R117H, D1152H, R334W [7]
• V (reduced synthesis) – snížená exprese funkčního proteinu
Příklady: 3849+10kbC>T, 2789+5G>A, A455E [7]
• VI (instability) – zkrácená setrvačnost v membráně
Příklady: 120del23, L927P [7]
POTNÍ TEST
Princip, indikace a postup
Potní test zůstává zlatým standardem diagnostiky cystické fibrózy. Metoda je založena na indukci pocení pilokarpinovou iontoforézou [11]. Výsledná koncentrace chloridů v potu odráží funkční aktivitu CFTR v potních žlázách [8]. Test se provádí také při nejednoznačných genetických nálezech, typicky u VUS (variant of uncertain significance, tj. varianta nejasného významu) nebo u kojenců zařazených po novorozeneckém screeningu do kategorií CRMS (CFTR‑related metabolic syndrome) či CFSPID (cystic fibrosis screen positive, inconclusive diagnosis) [9].
Interpretace výsledků
Faktory ovlivňující test
• Věk: nedonošení a novorozenci < 48 h mohou mít přechodně
zvýšené hodnoty [9].
• Technika sběru: nedostatečný objem (quantity not sufficient –
QNS) je nejčastější příčina neplatného testu [9, 11].
• Kontaminace kůže: krémy, gely s chloridem a slzy mohou falešně
zvyšovat výsledek [10].
• Metabolický stav: dehydratace, hypoalbuminemie či rozsáhlý
kožní zánět mohou výsledek zkreslit [9, 11].
HODNOTA CHLORIDŮ V POTU VE VZTAHU KE KLINICKÉMU PRŮBĚHU A PROGNÓZE NEMOCI
Analýza dat ze severoamerického a evropského registru ukazuje, že vyšší vstupní koncentrace chloridů v potu (zejména ≥ 80–90 mmol/l)
jsou spojeny s horší prognózou (rychlejší pokles FEV1, vyšší mortalita), přičemž nezávislá prognostická hodnota potního Cl– je nejvýraznější
u pacientů s neklasifikovaným genotypem, tj. u těch, u nichž není funkční dopad alespoň jedné CFTR mutace přesně znám, jinak se asociace
liší podle CFTR genotypu [6, 12]. Naproti tomu kojenci s hodnotou potního testu 30–59 mmol/l, často s reziduálně funkčními alelami, mívají mírnější/persistent-mild fenotyp s pomalejší progresí a vyšší pravděpodobností pankreatické suficience
[13, 14].
Pokles potního chloridu jako biomarker účinnosti modulátorové léčby
V prospektivní kohortě PROMISE (USA) došlo po zahájení léčby ETI k významnému zlepšení ppFEV1 (+ 9,8 p. b.) a ke snížení potního Cl na ≈ 42 mmol/l během 6 měsíců. Korelace však byla slabá, což ukazuje na multifaktoriální charakter odpovědi [15].
Evropské studie potvrzují, že potní Cl– je citlivý farmakodynamický marker účinku modulátorů, avšak neumožňuje přesnou predikci klinické
odpovědi na úrovni jednotlivce [16, 17].
ZÁVĚR
Potní test zůstává nenahraditelným, rychle dostupným ukazatelem in vivo funkce CFTR, a to od prvotní diagnostiky až po monitoraci účinnosti léčby. Výrazné snížení potního chloridu po nasazení modulátorů obvykle dokládá biologickou odpověď a tendenci ke zlepšení plicních funkcí a nutričního stavu. Současně však přetrvává značná variabilita napříč genotypy i mezi jednotlivci, a proto by měly být výsledky potního testu vyhodnocovány v kombinaci s dalšími funkčními, zobrazovacími a laboratorními parametry. Pravidelné sledování těchto markerů v komplexním klinickém kontextu umožňuje co nejpřesněji odhadnout prognózu a cílit na individualizovanou strategii pro pacienta.
––––––
MUDr. Michaela Bajerová
Dětská klinika FN Hradec Králové
LITERATURA
1. Gibson LE, Cooke RE. A test for concentration of electrolytes in sweat in cystic fibrosis of the pancreas utilizing pilocarpine by iontophoresis. Pediatrics. 1959; 23(3): 545–549.
2. Zemanick ET, Ramsey B, Sands D, et al. Sweat chloride reflects CFTR function and correlates with clinical outcomes following CFTR modulator treatment. J Cyst Fibros. 2025; 24(2): 246–254.
3. Mall MA, Burgel PR, Castellani C, et al. Cystic fibrosis. Nat Rev Dis Primers. 2024; 10: 53.
4. Ramalho AS, Boon M, Proesmans M, et al. Assays of CFTR function in vitro, ex vivo and in vivo. Int J Mol Sci. 2022; 23(3): 1437.
5. Zubair M, Schmidt H, Sharma G. Sweat testing [online]. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025. [Cit. 26. 7. 2025]. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547728/
6. McKone EF, Velentgas P, Swenson AJ, Goss CH. Association of sweat chloride concentration at time of diagnosis and CFTR genotype with mortality and cystic fibrosis phenotype. J Cyst Fibros. 2015; 14(5): 580–586.
7. Lopes‑Pacheco M. CFTR modulators: shedding light on the classification of CFTR mutations. Int J Mol Sci. 2016; 17(9): 1525.
8. Farrell PM, White TB, Ren CL, et al. Diagnosis of cystic fibrosis: consensus guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation. J Pediatr. 2017; 181(Suppl): S4–S15.
9. Cystic Fibrosis Foundation. Sweat test clinical care guidelines [online]. Bethesda (MD): CFF, 2023. [Cit. 26. 7. 2025]. Dostupné na:
https://www.cff.org/medical-professionals/sweat-test-clinical-care-guidelines
10. Cutello CA, Comegna M, Raia V, et al. Comparison between Gibson–Cooke and Macroduct methods in the sweat test. Diagnostics (Basel). 2023; 13(10): 1802
11. Clinical and Laboratory Standards Institute. Sweat Testing: Sample Collection and Quantitative Chloride Analysis; 5th edition (C4‑Ed5E). Wayne (PA): CLSI, 2024.
12. Espel JC, Palac HL, Bharat A, et al. The relationship between sweat chloride levels and mortality in cystic fibrosis varies by individual genotype. J Cyst Fibros. 2018; 17(1): 34–42.
13. Groves T, Robinson P, Wiley V, et al. Long-term outcomes of children with intermediate sweat chloride values in infancy. J Pediatr. 2015; 166(6): 1469–1474.e1–3.
14. Mei-Zahav M, Orenti A, Jung A, et al.; on behalf of the ECFS Patient Registry. Disease severity of people with cystic fibrosis carrying residual function mutations: Data from the ECFS Patient Registry. J Cyst Fibros. 2023; 22(2): 234–247.
15. Zemanick ET, Donaldson SH, Rowe SM, et al. Sweat chloride reflects CFTR function and correlates with clinical outcomes following elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor treatment: Results from the PROMISE study. Am J Respir Crit Care Med. 2023; 207(3):
356–368.
16. Graeber SY, Dopfer C, Naehrlich L, et al. Effects of elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor therapy on sweat chloride and lung function in a real-world setting. Lancet Reg Health Eur. 2023; 29: 100693.
17. Barry PJ, Mall MA. Biomarkers of CFTR modulation: Promise and challenges. J Cyst Fibros. 2024; 23(Suppl 1): S10–S18.
