Zhodnocení současných terapeutických možností léčby roztroušené sklerózy (RS)

1. 12. 2022

Léčba RS i přes obrovský pokrok v posledních desetiletích, nadále zůstává závažným a nevyléčitelným onemocněním. Vlivem vědeckého pokroku, zejména ve druhé polovině 20. století, je vývoj v oblasti výzkumu a terapie RS nesmírně dynamický a rychlý. Od roku 1995, kdy na evropský trh vstoupily interferony beta, došlo k rozšíření palety léků modifikujících průběh choroby RS.

T-lymfocyty byly podle původních hypotéz považovány za klíčovou součást patogeneze RS. Jejich zásadní role byla podpořena poznatky získanými studiem zvířecích modelů, zejména experimentální autoimunitní encefalomyelitidy. Role B-lymfocytů byla dlouho podceňovaná a spojená pouze s intratekální tvorbou klonů plazmatických buněk, jejichž produkty detekujeme v mozkomíšním moku jako tzv. oligoklonální pásy již od 60. let minulého století. Ukázalo se však, že imunopatogenetické procesy u pacientů s RS jsou mnohem komplexnější, než se přepokládalo, a význam B-lymfocytů byl v posledních letech přehodnocen. Přesvědčivý důkaz o aktivním zapojení těchto multifunkčních buněk do efektorových fází poškozujícího zánětu a o regulaci autoimunitní reakce poskytla efektivita léčebných postupů směřujících k depleci B-lymfocytů s následným potlačením zánětlivé aktivity u relaps-remitentní RS (RR RS) a zpomalením progrese disability u primárně progresivní RS.

U všech uvedených forem onemocnění: RR RS, primárně progresivní a sekundárně chronicko-progresivní máme již k dispozici biologickou léčbu modifikující imunitu nemocného (DMDs, disease modifying drugs). Nedílnou součástí všech forem léčby je symptomatická terapie a fyzioterapeutická péče.

V léčbě akutní ataky se používá metylprednizolon s infuzním podáním v dávce závislé na tíži ataky (3–5 g) v průběhu 3–7 dnů. Cílem léčby pomocí DMDs je dosáhnout dlouhodobé remise onemocnění. Ta podle moderního konceptu NEDA zahrnuje klinickou i radiologickou MRI stabilizaci. K dosažení tohoto stavu je nezbytný aktivní a spolupracující pacient dodržující doporučené postupy léčby.

V léčbě RR RS máme k dispozici DMDs tzv. 1. linie: interferony beta, glatiramer acetát formou s. c. injekcí, teriflunomid tbl. Tyto preparáty jsou hrazeny pro léčbu pacientů s jedinou demyelinizační příhodou, tzv. klinicky izolovaným syndromem (CIS, clinically isolated syndrome), a již definitivní, jistou diagnózou RR RS. K dalším preparátům jisté diagnózy RR RS patří dimetyl fumarát tbl. a ponesimod tbl. V případě selhání účinků DMDs první volby (nárůst klinické i radiologické MRI aktivity) je indikována eskalační terapie léky 2. linie: fingolimodem tbl., monoklonálními protilátkami natalizumabem, okrelizumabem a ofatumumabem.

Od ledna 2022 byly okrelizumab a ofatumumab – léky s vysokou účinností (HET) – zařazeny do 1. linie, což představuje výrazný posun v léčbě RR formy RS. Účinnost léčby RS monoklonální protilátkou zaměřenou proti povrchovému znaku CD20 lymfocytů byla prokázána v klinických studiích. Ofatumumab je plně humánní monoklonální protilátka schválená k léčbě dospělých pacientů s aktivní RR formou RS.

Díky DMDs již v současné době není indikovaná dlouhodobá udržovací kortikoidní léčba, tak jak tomu bylo v minulosti. Při monitorování nežádoucích účinků DMDs se musíme zaměřit na pravidelné kontroly biochemie, včetně krevního obrazu, sledování event. kožních změn při aplikaci s. c. injekcí, riziko infektů při eskalační léčbě.

Další moderní možností léčby RR RS je imunorekonstituční léčba, vedoucí k vytvoření nových klonů T-lymfocytů. Jde o přípravky kladribin tbl. a monoklonální protilátku alemtuzumab i. v. Tato léčba je aplikována pouze ve dvou krátkodobých ročních cyklech, nejde tedy o dlouhodobou léčbu jako v případě DMDs.

V léčbě primárně progresivní RS je při splnění indikačních kritérií možností léčby monoklonální protilátka okrelizumab a v léčbě sekundární chronické progrese siponimod tbl., patřící mezi DMDs.

U všech forem onemocnění je také velmi důležitá symptomatická léčba (myorelaxační, léčba bolesti vč. léčebného konopí, antidepresiva), dále fyzioterapie, psychologická podpora a lázeňská léčba. V indikovaných případech je vhodná spolupráce se sociální sestrou.

Závěrem lze konstatovat, že biologická léčba a zejména léčba monoklonálních protilátek je dnes v popředí zájmu kliniků, farmakologů i farmaceutických firem. Důvodem je změna přístupu k léčbě a možnost cíleně inhibovat funkci přesně definované molekuly, konkrétní struktury či specifické buňky. Terapeutickým imperativem nadále zůstává časné nasazení účinné léčby u vhodně indikovaných nemocných, čímž lze v dlouhodobém horizontu oddálit invaliditu, která negativně ovlivňuje kvalitu života pacientů a má i značný socioekonomický dopad.

MUDr. Alena Martinková

 

Dietou k zdravému těhotenství

16. 1. 2023

Středomořská strava v časném těhotenství může snížit riziko nepříznivého průběhu těhotenství, jako je preeklampsie, předčasný porod a těhotenská cukrovka

Komerce

Partneři projektu