Kasuistika: 65-letý pacient, s negativní rodinnou i osobní anamnézou stran onemocnění štítné žlázy, byl vyšetřován pro váhový úbytek. Jako příčina byla stanovena klinicky manifestní hyperfunkce štítné žlázy (typu GB toxikózy).
Hladina TSH byla suprimovaná, naopak zvýšené hladiny volných hormonů T3 a T4. Prokázány pozitivní protilátky TRAK, Ab-TPO, Ab-TGL. Štítná žláza na UZ nebyla zvětšená, v pravém laloku zobrazen mírně hypoechogenní uzel 3x2.5x3cm. Nasazena terapie thyreostatiky.
S odstupem asi jednoho měsíce se u pacienta objevují oční potíže ve smyslu diplopie, při deviaci pravého bulbu temporálně nahoru, spolu s ptózou víček, více pravého. Objektivně shledány mírné známky zánětu spočívající v prosáknutí dolních víček a naznačenou chemózou vlevo. Nebyl zjevný exophtalmus, snad relativní vlevo - Hertel 17-120-19. Do terapie kromě thyreostatika, jehož dávka postupně snižována dle ústupu klin. známek toxikózy a výsledků hladin hormonů, přidán Prednison 60mg denně. CT orbit neprokázalo patologickou strukturu či rozšíření okohybných svalů ani jiné patologické změny orbit. Evokované potenciály prokázaly prodlouženou latenci stimulů svědčící pro patologii n.opticus vpravo.
Oční vyšetření diagnostikovalo parézu 3. hlavového nervu vpravo. Neurologické vyšetření stav uzavřelo jako okulární formu myastenie gratis. Pro diagnózu svědčil pozitivní syntostigminový test, pozitivní protilátky proti ACH receptorům. EMG vyšetření bylo s normálním nálezem. Na CT plic byly jen minimální netukové zbytky thymu jako u naznačené hyperplasie, bez ložiskového nálezu thymolu. Na podkladě těchto nálezů zahájena terapie Mestinonem, později podána série intravenózních infuzí imunoglobulinů. Dávka Prednisonu mezitím postupně snižována až do vysazení (celková délka podávání asi 2 měsíce).
Tato terapie vedla ke zlepšení potíží ve smyslu zmenšení ptózy víček a zmírnění diplopie. Asi s měsíčním odstupem (cca 3 měsíce od prvních očních projevů) pacient pozoroval opětné zhoršení očních potíží, tentokrát ve smyslu výraznějších otoků zejména dolních víček oboustranně. Objektivně byla shledána chemóza více vlevo, tam s prolapsem spojivky do oční štěrbiny. Hertel beze změny 17-120-19. Kontrolní CT orbit bylo bez progrese oproti předchozímu vyšetření, kontrolní evokované potenciály prokázaly mírné zlepšení (i když ne plnou normalizaci), ve srovnání s předchozím vyšetřením. Klinický obraz i hladiny hormonů štítné žlázy svědčily pro euthyreosu při kombinaci tyreostatika a malé dávce substituce levothyroxinu.
Stav uzavřen jako klinicky kompenzovaný stav GB toxikózy s kombinovanou orbitopatií: okulární formou myastenia gravis (která zklidněna) a endokrinní orbitopatie (která aktivní). Z tohoto důvodu byla do terapie znovu nasazena p.o. kortikoterapie a indikována totální strumektomie.
MUDr. Tomáš Vašátko, Ph.D.
I. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
