Zhodnotenie súčasných terapeutických možností liečby roztrúsenej sklerózy (RS)

1. 12. 2022

Aj napriek obrovskému pokroku v posledných desaťročiach zostáva liečba RS i naďalej závažným a nevyliečiteľným ochorením. Vplyvom vedeckého pokroku, predovšetkým v druhej polovici 20. storočia, je vývoj v oblasti výskumu a terapie RS nesmierne dynamický a rýchly. Od roku 1995, keď na európsky trh vstúpili interferóny beta, došlo k rozšíreniu palety liekov modifikujúcich priebeh choroby RS.

T-lymfocyty boli podľa pôvodných hypotéz považované za kľúčovú súčasť patogenézy RS. Ich zásadná rola bola podporená poznatkami získanými štúdiom zvieracích modelov, hlavne experimentálnej autoimunitnej encefalomyelitídy. Úloha B-lymfocytov bola dlho podceňovaná a spojená iba s intratekálnou tvorbou klonov plazmatických buniek, ktorých produkty detegujeme v mozgomiešnom moku ako tzv. oligoklonálne pásy už od 60. rokov minulého storočia. Ukázalo sa však, že imunopatogenetické procesy u pacientov s RS sú oveľa komplexnejšie, než sa predpokladalo, a význam B-lymfocytov bol v posledných rokoch prehodnotený. Presvedčivý dôkaz o aktívnom zapojení týchto multifunkčných buniek do efektorových fáz poškodzujúceho zápalu a o regulácii autoimunitnej reakcie poskytla efektivita liečebných postupov smerujúcich k deplécii B-lymfocytov s následným potlačením zápalovej aktivity pri relaps-remitentnej RS (RR RS) a spomalením progresie disability pri primárne progresívnej RS.

Pri všetkých uvedených formách ochorenia – RR RS, primárne progresívnej a sekundárne chronicko-progresívnej – máme už k dispozícii biologickú liečbu modifikujúcu imunitu chorého (DMDs, disease modifying drugs). Neoddeliteľnou súčasťou všetkých foriem liečby je symptomatická terapia a fyzioterapeutická starostlivosť.

Pri liečbe akútnych atakov sa používa metylprednizolón s infúznym podaním v dávke závislej od stupňa atakov (3 – 5 g) v priebehu 3 – 7 dní. Cieľom liečby pomocou DMDs je dosiahnuť dlhodobú remisiu ochorenia, ktorá podľa moderného konceptu NEDA zahŕňa klinickú i rádiologickú MRI stabilizáciu. Na dosiahnutie tohto stavu je potrebný aktívny a spolupracujúci pacient dodržiavajúci odporúčané postupy liečby.

Pri liečbe RR RS máme k dispozícii DMDs tzv. 1. línie: interferóny beta, glatiramer acetát formou s. c. injekcií, teriflunomid tbl. Tieto preparáty sú hradené na liečbu pacientov s jedinou demyelinizačnou príhodou, tzv. klinicky izolovaným syndrómom (CIS, clinically isolated syndrome), a už definitívnou, istou diagnózou RR RS. K ďalším preparátom istej diagnózy RR RS patrí dimetyl fumarát tbl. a ponesimod tbl. V prípade zlyhania účinkov DMDs prvej voľby (nárast klinickej i rádiologickej MRI aktivity) je indikovaná eskalačná terapia liekmi 2. línie: fingolimodom tbl., monoklonálnymi protilátkami natalizumab, okrelizumab a ofatumumab.

Od januára 2022 boli okrelizumab a ofatumumab – lieky s vysokou účinnosťou (HET) – zaradené do 1. línie, čo predstavuje výrazný posun v liečbe RR formy RS. Účinnosť liečby RS monoklonálnou protilátkou zameranou proti povrchovému znaku CD20 lymfocytov bola preukázaná v klinických štúdiách. Ofatumumab je plne humánna monoklonálna protilátka schválená na liečbu dospelých pacientov s aktívnou RR formou RS.

Vďaka DMDs už v súčasnosti nie je indikovaná dlhodobá udržiavacia kortikoidná liečba, tak ako to bolo v minulosti. Pri monitorovaní nežiaducich účinkov DMDs sa musíme zamerať na pravidelné kontroly biochémie vrátane krvného obrazu, sledovanie event. kožných zmien pri aplikácii s. c. injekcií, riziko infektov pri eskalačnej liečbe.

Ďalšou modernou možnosťou liečby RR RS je imunorekonštitučná liečba, vedúca k vytvoreniu nových klonov T-lymfocytov. Ide o prípravky kladribín tbl. a monoklonálnu protilátku alemtuzumab i. v. Táto liečba sa aplikuje len v dvoch krátkodobých ročných cykloch, nejde teda o dlhodobú liečbu ako v prípade DMDs.

V liečbe primárne progresívnej RS je pri splnení indikačných kritérií možnosťou liečby monoklonálna protilátka okrelizumab a v liečbe sekundárne chronickej progresie siponimod tbl., patriaci medzi DMDs.

Pri všetkých formách ochorenia je tiež veľmi dôležitá symptomatická liečba (myorelaxačná, liečba bolesti vrátane liečebnej konopy, antidepresíva), ďalej fyzioterapia, psychologická podpora a kúpeľná liečba. V indikovaných prípadoch je vhodná spolupráca so sociálnou sestrou.

Na záver možno skonštatovať, že biologická liečba, a predovšetkým liečba monoklonálnymi protilátkami je dnes v popredí záujmu klinikov, farmakológov i farmaceutických firiem. Dôvodom je zmena prístupu k liečbe a možnosť cielene inhibovať funkciu presne definovanej molekuly, konkrétnej štruktúry či špecifickej bunky. Terapeutickým imperatívom naďalej zostáva včasné nasadenie účinnej liečby u vhodne indikovaných chorých, čím sa dá v dlhodobom horizonte oddialiť invalidita, ktorá negatívne ovplyvňuje kvalitu života pacientov a má i značný socioekonomický vplyv.

MUDr. Alena Martinková

Komercia

Partneři projektu