Chloridy v potu

Souhrn

Potní test založený na kvantitativní pilokarpinové iontoforéze představuje základní vyšetření v diagnostice cystické fibrózy (CF) a současně in vivo marker funkční kapacity transmembránového regulátoru vodivosti při CF (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, dále jen CFTR). Článek detailně popisuje mechanismy reabsorpce chloridů v potní žláze, rozebírá fyziologickou roli i heterogenitu mutací CFTR. Analyzuje, do jaké míry hladina chloridů v potu koreluje s plicními funkcemi a dlouhodobou prognózou, a to zejména ve vztahu k modulátorové léčbě. Přestože výrazné snížení koncentrace chloridů po léčbě obvykle předznamenává příznivější klinický vývoj, značná interindividuální variabilita vyžaduje interpretaci tohoto biomarkeru vždy v kontextu klinického stavu pacienta.

Úvod

Kvantifikace chloridů v potu pomocí klasického potního testu je od roku 1959 základním diagnostickým nástrojem CF [1]. Zvýšená koncentrace chloridů v potu odráží poruchu reabsorpce soli v důsledku dysfunkce kanálu CFTR. V éře silných CFTR modulátorů se sleduje zejména pokles potního Cl jako časný farmakodynamický ukazatel; větší redukce hodnot je spojena se zlepšením plicních funkcí, přesto mezi genotypy i jednotlivci přetrvává značná variabilita [2].

Regulace hladiny chloridů v potu

Primární izotonický pot je v sekrečním oddílu potní žlázy vytvářen Na⁺/K⁺/2Cl⁻ kotransportérem
a dalšími bazolaterálními přenašeči. V duktech žlázy dochází k selektivní reabsorpci NaCl, kdy chloridový proud do buněk prochází CFTR na apikální membráně, zatímco sodné ionty vstupují Na⁺ kanálem ENaC; oba ionty se poté vracejí trans‑ či paracelulárně do intersticia. U zdravých jedinců klesá koncentrace Cl⁻ v potu pod 30 mmol/l [3, 4]. Při nedostatečné aktivitě CFTR je reabsorpce omezená a výsledkem je vysoká koncentrace Cl⁻ [5].

Chloridový kanál CFTR a jeho funkce

CFTR je membránový bílkovinný kanál z rodiny ABC transportérů s multiorgánovým výskytem. Skládá se ze dvou nukleotidových vazebných domén (NBD) a jedné regulační „R“ domény. Po fosforylaci této domény proteinkinázou A se k NBD váže ATP a kanál se otevírá. Primárně propouští ionty chloridu, omezeně i hydrogenuhličitan, a současně ovlivňuje funkci dalších přenašečů, například sodného kanálu ENaC. Aby CFTR plnil tuto roli, musí být správně syntetizován, složen, dopraven do plazmatické membrány, kde se správně otevírá a zůstává stabilní. Pouze tak umožňuje udržení elektrolytických a objemových poměrů na povrchu epitelií [3, 4].

Porucha CFTR vede v potní žláze k omezené reabsorpci NaCl a k elevaci chloridů v potu nad 60 mmol/l, což je diagnostický práh CF. V dýchacích cestách stejná dysfunkce způsobuje hyperabsorpci Na⁺, sníženou sekreci Cl⁻ a HCO₃⁻ a následnou dehydrataci povrchové tekutiny dýchacích cest, což vede k tvorbě viskózního hlenu a k poruše mukociliárního transportu [3, 4].

Typy mutací CFTR

Komplexní databáze CFTR2 dnes eviduje více než 2 100 sekvenačních variant genu CFTR. Mechanická klasifikace do šesti tříd (I‒VI) podle Wexlera [6] usnadňuje predikci klinického fenotypu i výběr modulátorové léčby:

• I (nonsense/splicing) ‒ nulová syntéza proteinu
  Příklady: G542X, W1282X, R553X, 621+1G>T [6, 7]
• II (misfolding/trafficking) ‒ defektní skládání a retence v ER
  Příklady: F508del, N1303K, A561E [6, 7]
• III (gating) ‒ porucha otevření kanálu
  Příklady: G551D, S1251N, G178R [6, 7]
• IV (conductance) ‒ snížená vodivost Cl⁻
  Příklady: R117H, D1152H, R334W [6, 7]
• V (reduced synthesis) ‒ snížená exprese funkčního proteinu
  Příklady: 3849+10kbC>T, 2789+5G>A, A455E [6, 7]
• VI (instability) ‒ zkrácená setrvačnost v membráně
  Příklady: 120del23, L927P [6, 7]

Potní test

Princip, indikace a postup

Potní test zůstává zlatým standardem diagnostiky cystické fibrózy. Metoda je založena na indukci pocení pilokarpinovou iontoforézou [11]. Výsledná koncentrace chloridů v potu odráží funkční aktivitu CFTR v potních žlázách [8]. Test se provádí také při nejednoznačných genetických nálezech ‒ typicky u VUS (variant of uncertain significance ‒ varianta nejasného významu) nebo
u kojenců zařazených po novorozeneckém screeningu do kategorií CRMS (CFTR‑related metabolic syndrome) či CFSPID (cystic fibrosis screen‑positive, inconclusive diagnosis) [9].

Interpretace výsledků

Tabulka č. 1: Interpretace výsledků potního testu
Zdroj: podle Farrell PM, White TB, Ren CL, et al., 2017 [8]

Faktory ovlivňující test

• Věk: nedonošení a novorozenci < 48 h mohou mít přechodně zvýšené hodnoty [8].
• Technika sběru: nedostatečný objem (quantity not sufficient ‒ QNS) je nejčastější příčinou neplatného testu; Macroduct^® s vážením vzorku minimalizuje QNS [10, 11].
• Kontaminace kůže: krémy, gely s chloridem a slzy mohou falešně zvyšovat výsledek [10].
• Metabolický stav: dehydratace, hypoalbuminemie či rozsáhlý kožní zánět mohou výsledek zkreslit [5].

Použití potního testu v monitoraci léčby

Po zahájení trojkombinační modulátorové terapie elexakaftor/tezakaftor/ivakaftor (ETI) klesá medián potního Cl⁻ o ≈ 40‒60 mmol/l, přičemž rozsah odpovědi se výrazně liší podle genotypu, adherence i farmakokinetiky [12, 13]. Z tohoto důvodu je doporučeno hodnotit změnu chloridů v potu současně s ppFEV₁ a BMI, aby bylo možné přesněji odhadnout klinický přínos [2].

Hodnota chloridů v potu ve vztahu ke klinickému průběhu a prognóze nemoci

Srovnání severoamerických a evropských registrů z let 2000‒2022 ukazuje, že vstupní hodnota chloridů v potu ≥ 90 mmol/l (před léčbou modulátory) je nezávisle spojena s rychlejším meziročním poklesem FEV₁, častější potřebou nutriční podpory a vyšší mortalitou [15]. Naproti tomu kojenci s koncentrací Cl⁻ v potu 30‒59 mmol/l (alely s reziduální funkcí) vykazují perzistující mírný fenotyp s pomalejší progresí a nižší pravděpodobností exokrinní pankreatické insuficience [15].

Genotypově podmíněné rozdíly

Průměrná koncentrace Cl⁻ se liší mezi třídami mutací:

• reziduální funkce (R117H‑T7, D1152H) 40‒60 mmol/l;
• gatingové varianty (G551D, S1251N) 60‒80 mmol/l;
• F508del/F508del > 90 mmol/l [3, 4].

Nicméně i po zavedení trojkombinace ETI zůstává ≥ 60 mmol/l u ≈ 15‒20 % homozygotů F508del (multicentrický CHEC‑SC) [13].

Potní test jako biomarker účinnosti modulátorové léčby

• PROMISE/PROSPECT (USA, 2023‒2025): po 24 měsících ETI klesl medián potního Cl⁻ o 45 mmol/l; redukce ≥ 40 mmol/l se pojila s vyšším přírůstkem ppFEV₁ (+ 9  b.) a BMI Z-skóre (+ 0,35) [15, 16].
• TransformCF (DK): medián 43 mmol/l (~ 50 %) po 12 měsících ETI, 23‒27 % pacientů zůstalo nad 60 mmol/l [13].
• Síťová metaanalýza 18 RCT (≥ 3 000 osob) potvrzuje, že změna potního Cl⁻ vysvětluje ~25 % variability ppFEV₁ a ~ 20 % variability BMI u modulátorů druhé/třetí generace [19].

Prospektivní italská kohorta 211 dospělých ukázala, že každé snížení o 10 mmol/l přináší průměrný vzestup FEV₁ o 2‒3 p. b., ale model vysvětlil jen 18 % rozptylu ‒ potvrzuje to multifaktoriální charakter odpovědi [17].

Limity a klinická interpretace

• Prahové hodnoty: potní Cl⁻< 60 mmol/l po ETI koreluje s nižší frekvencí exacerbací, avšak neznamená plnou normalizaci funkce CFTR ani jistotu dlouhodobé stabilizace [2, 13].
• Genetická heterogenita: korelace mezi poklesem Cl⁻ a zlepšením FEV₁ je strmější u gatingových variant než u alel s minimální funkcí [14].
• Farmakokinetika: nižší plazmatické koncentrace CFTR modulátorů souvisejí s menším poklesem potního Cl⁻ a skromnějším nárůstem ppFEV₁ [18].
• Klinické rozhodování: potní test je rychlý a levný marker adherence či lékových interakcí, ale pro predikci dlouhodobé prognózy musí být doplněn funkčními (ppFEV₁, LCI), zobrazovacími a laboratorními vyšetřeními [19].

Závěr

Potní test zůstává nenahraditelným, rychle dostupným ukazatelem in vivo funkce CFTR, a to od prvotní diagnostiky až po monitoraci účinnosti léčby. Výrazné snížení koncentrace chloridů v potu po nasazení modulátorů obvykle dokládá biologickou odpověď a tendenci ke zlepšení plicních funkcí a nutričního stavu. Současně však přetrvává značná variabilita napříč genotypy i mezi jednotlivci, a proto musí být výsledky potního testu vždy vyhodnocovány v kombinaci s dalšími funkčními (ppFEV₁, LCI), zobrazovacími (MRI/CT) a laboratorními parametry. Pravidelné sledování těchto markerů v komplexním klinickém kontextu umožňuje nejpřesněji odhadnout prognózu a nastavit individualizovanou strategii pro pacienta.

MUDr. Michaela Kadaníková 
Dětská klinika, FN Hradec Králové

Literatura

1. Gibson LE, Cooke  A test for concentration of electrolytes in sweat in cystic fibrosis of the pancreas utilizing pilocarpine by iontophoresis. Pediatrics. 1959; 23(3): 545‒549.
2. Zemanick ET, Ramsey B, Sands D, et  Sweat chloride reflects CFTR function and correlates with clinical outcomes following CFTR modulator treatment. J Cyst Fibros. 2025; 24(2): 246‒254.
3. Mall MA, Burgel PR, Castellani C, et al. Cystic fibrosis. Nat Rev Dis Primers. 2024; 10: 53.
4. Ramalho AS, Boon M, Proesmans M, et al. Assays of CFTR function in vitro, ex vivo and in vivo. Int J Mol Sci. 2022; 23(3): 1437.
5. Zubair M, Schmidt H, Sharma  Sweat testing. In: StatPearls [online]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025. Cit. 26. 7. 2025. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547728/
6. Wexler  Types of CFTR mutations [online]. Cystic Fibrosis News Today, 5. 4. 2023. Cit. 26. 7. 2025. Dostupné na: https://cysticfibrosisnewstoday.com/types-of-cftr-mutations/
7. Lopes‑Pacheco  CFTR modulators: shedding light on the classification of CFTR mutations. Int J Mol Sci. 2016; 17(9): 1525.
8. Farrell PM, White TB, Ren CL, et al. Diagnosis of cystic fibrosis: consensus guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation. J Pediatr. 2017; 181(Suppl): S4‒
9. Cystic Fibrosis Foundation. Sweat test clinical care guidelines [online]. Bethesda (MD): CFF, 2023. Cit. 7. 2025. Dostupné na: https://www.cff.org/medical-professionals/sweat-test-clinical-care-guidelines
10. Cutello CA, Comegna M, Raia V, et al. Comparison between Gibson-Cooke and Macroduct methods in the sweat test. Diagnostics (Basel). 2023; 13(10): 1802.
11. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Sweat Testing: Sample Collection and Quantitative Chloride Analysis; C34‑A3. 3rd  Wayne (PA): CLSI, 2024.
12. Thomsen G, Madsen H, Pressler T, et al. Real‑world reduction of sweat chloride after elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor therapy. J Cyst Fibros. 2024; 23(1): 56‒
13. Bryrup T, Faurholt‑Jepsen D, Pressler T, et al. Real‑world data confirm elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor modulators halve sweat chloride concentration in eligible people with cystic fibrosis. 2024; 132(10): 728‒733.
14. Zemanick ET, Emerman I, McCreary M, et al. Heterogeneity of CFTR modulator‑induced sweat chloride concentrations. J Cyst Fibros. 2024; 23(4): 676‒
15. Graeber SY, Naehrlich L, Mall MA, et  Baseline sweat chloride predicts long‑term outcomes in PROMISE. J Cyst Fibros. 2025; 24(3): 310‒318.
16. Keating D, Zemanick ET, Graeber SY, et  Two‑year efficacy of elexakaftor/tezacaftor/ivacaftor in PROSPECT. Am J Respir Crit Care Med. 2025; 211(6): 728‒739.
17. Galli A, Di Marino M, Colombo A, et  Heterogeneity in response to elexakaftor/tezacaftor/ivacaftor. J Cyst Fibros. 2024; 23(5): 915‒924.
18. O’Connor KA, Zemanick ET, Mayer‑Hamblett N, et al. Modulator plasma concentrations and sweat chloride reduction. Am J Respir Crit Care Med. 2025; 211: A1250.
19. Shanthikumar S, Alsuraim A, O’Sullivan BP, et  Sweat chloride change and pulmonary outcomes: network meta‑analysis. Lancet Respir Med. 2024; 12(4): 365‒377.