MUDr. Lucie Šolcová, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA
Úvod
Mnohočetný myelom (MM) je hlavním představitelem maligních monoklonálních gamapatií. Jedná se o druhou nejčastější hematologickou malignitou po nehodgkinských lymfomech. Mnohočetnému myelomu patří zhruba 10% podíl z hematologických malignit a 1 % ze všech zhoubných nádorů vůbec. Celosvětově je dnes patrný postupný nárůst jeho výskytu, kdy je stále častěji zaznamenáván i v mladších věkových skupinách.
Vstupní nález
Žena ve věku 49 let byla v červnu 2024 doporučena praktickým lékařem k vyšetření do metabolické ambulance pro hypercholesterolemii. Hypolipidemika v minulosti neužívala. Subjektivně si stěžovala na dlouhodobý kašel a bolesti v oblasti levého hypochondria. V květnu 2024 se objevila bolestivost v oblasti levé poloviny hrudníku bez předchozího vyvolávajícího momentu a také bolest v oblasti dolního pólu levé lopatky, která propagovala do levé paže. Bolest byla píchavého charakteru a intenzita narůstala při pohybu. Dyspeptické i dechové obtíže negovala. Jiné obtíže vstupně neměla.
Anamnéza
Mírná hypercholesterolemie byla zjištěna v rámci preventivní prohlídky u praktického lékaře. Závažnější onemocnění do té doby neprodělala. V červnu 2024 tak byla odeslána do metabolické ambulance pro hypercholesterolemii a výskyt zvýšeného cholesterolu u obou rodičů pacientky. Kardiovaskulární ani nádorová onemocnění se v rodině nevyskytovala. Otec pacientky měl v minulosti diagnostikovaný bazaliom. Pacientka žádné léky kromě hormonální antikoncepce neužívala.
Vývoj onemocnění v čase
Subjektivně udávala delší dobu se objevující suchý kašel a občasné bolesti v oblasti levého podžebří. Jinak byla do května 2024 zcela bez obtíží. Neměla svalové ani jiné bolesti pohybového aparátu. Týden před vyšetřením v metabolické ambulanci prodělala respirační infekt s mírnějším průběhem. Během vyšetření v metabolické ambulanci bylo vstupně provedeno laboratorní vyšetření (tabulka č. 1). Kromě mírně zvýšeného cholesterolu a CRP, středně zvýšené FW a hraniční hodnoty jaterních testů nebyly prokázány jiné abnormální hodnoty. Kompletní krevní obraz byl také v normě.
Pro bolesti v oblasti hrudníku píchavého charakteru s propagací do levé horní končetiny byla vyšetřena na konci května 2024 na urgentní interní ambulanci. Stav byl uzavřen jako blokace Th páteře a byla následně odeslána k neurologickému vyšetření. Po podání i. v. infuze obsahující analgetikum a myorelaxans došlo jen ke krátkodobé úlevě od obtíží. S potvrzením diagnózy blokády hrudní páteře bez radikulární symptomatologie byla doporučena k následnému rehabilitačnímu ošetření. Po rehabilitacích opět došlo jen k mírnému ústupu uváděných obtíží.
Pacientka tak dorazila v srpnu 2024 do metabolické ambulance s prosbou o pomoc vzhledem k trvajícím obtížím a nově vzniklou bolestivost v oblasti pravého třísla, která ji limitovala v pohybu do flexe. Dále udávala nově vzniklou zvýšenou únavnost a bolesti bederní páteře propagující do oblasti pravého stehna. Opět bylo provedeno kompletní laboratorní vyšetření včetně elektroforézy séra i sérologie Lymské boreliózy (vzhledem k údaji o zákusu klíštěte). Kontrolní FW byla středně zvýšená s mírnou progresí, ostatní laboratorní parametry nadále zůstaly bez výrazné patologie. Elektroforézou bílkovin nebyla prokázána přítomnost monoklonálního imunoglobulinu. Bylo popsáno jen mírné zvýšení frakce alfa1-globulinu. Vzhledem k obtížím byl doplněn RTG snímek kyčelního kloubu, kde byla vpravo popsána nejasná skvrnitě prořídlá struktura acetabula susp. artrotické etiologie a byla doporučena kontrola v čase. RTG snímek LS páteře i UZ vyšetření včetně oblasti pravého třísla bylo bez patologického nálezu. Následně bylo domluveno akutní neurologické vyšetření vzhledem k subjektivním obtížím s cílem doplnit MR páteře z diferenciálně-diagnostických důvodů. MR LS páteře zachytila tři patologická ložiska obratlů Th11, L2 a L3. Proto byl doporučen onkoscreening se hledáním primárního tumoru. Všechny onkomarkery včetně hladiny beta2-mikroglobulinu byly negativní. Doplněným CT trupu byly nalezeny vícečetné osteolytické léze skeletu bez průkazu jiného orgánového postižení či lymfadenopatie. Dále byla prokázána léze levého prsu v horním zevním kvadrantu a bylo doporučeno bioptické ověření nálezu. Provedené histologické vyšetření prokázalo pouze fibroadenom.
Pacientka byla proto odeslána k hematologickému vyšetření s provedením sternální punkce v rámci diferenciální diagnostiky mnohočetných osteolytických ložisek skeletu bez jasného průkazu jejich původu. Vzorek z odběru však bohužel obsahoval příměs periferní krve, nicméně záchyt klonálních buněk podle IF kostní dřeně byl 3,2 %. Proto bylo na prvním místě uvažováno o nesecernujícím myelomu. Pacientka byla hematologem ihned doporučena k převzetí do hematologické ambulance IV. interní kliniky FN HK k provedení trepanobiopsie a PET/CT. Zde byl laboratorně pomocí imunofixace séra prokázán paraprotein kappa free o celkové koncentraci 1,4 g/l a výrazně patologický poměr κ/λ lehkých řetězců (2 612,22) svědčící pro MM (tabulka č. 2). Metodou FISH byla následně potvrzena přítomnost aberací typických pro mnohočetný myelom.
Diskuze
Na možnou diagnózu MM je nutné pomýšlet i v rámci diferenciální diagnostiky nejasných i protrahovaných bolestí skeletu špatně reagujících na léčbu. V úvodu mohly obtíže pacientky napodobovat neurologická onemocnění charakteru degenerativních změn v oblasti LS páteře, výhřezu ploténky i blokády Th páteře. Pokud by u této nemocné nedošlo k provedení MR LS páteře a následně dalším vyšetřením, došlo by k potvrzení diagnózy MM později, což by vedlo k oddálení zahájení účinné léčby a jistě tak i dalšímu zhoršení kvality jejího života. Běžné RTG skeletu k odhalení počínajícího osteolytického postižení skeletu často nestačí. Proto je potřeba při výrazných obtížích a negativitě RTG doplnit následně vyšetření citlivějšími metodami (LD-CT, MRI nebo PET-CT).
Závěr
Žena ve věku 49 let byla vyšetřována pro nález mnohočetných osteolytických lézí skeletu. Vyšetřením byl prokázán mnohočetný myelom. V současnosti je léčena na IV. interní hematologické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Na příkladu této pacientky je zřejmé, že nemoc postihuje i mladší věkové skupiny. Symptomatologie onemocnění v různých věkových kategoriích se od sebe může výrazně lišit. Prezentovaný případ dále dokládá i skutečnost, že se s tímto onemocněním lze setkat v jakékoli specializované ambulanci. Základem laboratorního vyšetření zůstává kromě renálních funkcí, kalcémie, celkové bílkoviny a krevního obrazu (= CRAB kritéria), nadále i elektroforéza, případně s následnou imunofixací séra i moče. Zároveň by se v rámci diferenciální diagnózy mělo doplnit i stanovení volných lehkých řetězců v séru včetně posouzení poměru κ/λ lehkých řetězců.
Včasná diagnostika mnohočetného myelomu s následným podáním dnes dostupné účinné léčby dokáže výrazně zlepšit prognózu onemocnění i kvalitu života nemocných.
Literární zdroje
- Hájek R, Maisnar V, et al. Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu 2023. Doporučení České myelomové skupiny, Slovenské myelómové skupiny a Myelomové sekce České hematologické společnosti pro diagnostiku a léčbu mnohočetného myelomu. Transf a Hematol Dnes, 2023; Suppl 1: 1-160.
- Vávrová J, Kušnierová P, Maisnar V, Šolcová L. Doporučení České společnosti klinické biochemie a České myelomové skupiny k laboratorní diagnostice monoklonálních gamapatií. Klin Biochem Metab, 2020; 28(49)(1): 26-34.
- Maisnar V, Tichý M, et al. Monoklonální imunoglobuliny – výskyt, význam a možnosti jejich průkazu. Nucleus HK, 2012.
- Maisnar V. Riziko přechodu monoklonální gamapatie nejasného významu do maligní monoklonální gamapatie. Klin Biochem Metab, 2013; 21(2): 93-96.
