SOUHRN
Mnohočetný myelom (MM) byl vždy označován jako nevyléčitelné onemocnění, protože naprostá většina pacientů i přes dosažení velmi dobré remise včetně kompletní remise relabuje. Nejsou výjimkou ani opakované relapsy. S příchodem léčby pomocí cílených protilátek proti antigenům dominantně exprimovaným na myelomových buňkách, kam patří i antigen CD38, proti kterému je cílena protilátka izatuximab, došlo k výraznému zlepšení léčebných výsledků pacientů s relabovaným MM. V posledních letech se nám díky širokému užívání lenalidomidu hromadí pacienti rezistentní na tento imunomodulační lék. Právě pro tyto pacienty je často doporučována kombinace IsaKD (izatuximab + karfilzomib + dexamethason) nebo IsaPD (izatuximab + pomalidomid + dexamethason). Oba tyto léčebné režimy jsou u relabovaných pacientů plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Kromě hromadících se pacientů rezistentních na lenalidomid stále přibývá pacientů s extramedulárním postižením, které patří spolu s pacienty s typickými prognosticky negativními cytogenetickými nálezy do vysoce prognosticky nepříznivé skupiny. Léčba právě takovéto pacientky je popsána v tomto článku. Nicméně dnes se již dostávají protilátky i do primoterapie a zdá se, že s vhodnou kombinací, kam patří např. i kombinace Isa-VRD (izatuximab + bortezomib + lenalidomid + dexamethason [dexa]), bude stoupat procento vyléčených pacientů. Kromě monospecifických protilátek dnes vstupuje do hry i další imunoterapie – bi(tri)specifické protilátky a CAR-T cell léčba s očekáváním, že myelom ztratí svůj přídomek „nevyléčitelný“.
Klíčová slova: mnohočetný myelom, izatuximab, anti-CD38
Kazuistika
Aktuálně 68letá polymorbidní nemocná s hematologicky a onkologicky němou rodinnou anamnézou, nekuřačka, s letitou arteriální hypertenzí, hypotyreózou, hepatopatií při chronickém ethylismu, depresivním syndromem byla převzata v březnu 2016 (ve svých 60 letech) do hematoonkologické péče pro záchyt mnohočetného myelomu IgG kappa, KS IIA, ISS 1, s kompresivní frakturou L4 s cytogeneticky normálním nálezem, s 25% infiltrací kostní dřeně, s hodnotou paraproteinu 16 g/l, bez známek renální insuficience či anémie. Byla zahájena léčba kombinací CVD (cyklofosfamid + bortezomib + dexa) s dosažením pouze stabilizace onemocnění po 4 cyklech. Proto byla léčba změněna na dvojkombinaci RD (lenalidomid + dexa) s dosažením parciální remise (PR) po 4 cyklech. Následovala mobilizace periferních kmenových buněk cyklofosfamidem a poté byla provedena autologní transplantace periferních kmenových buněk (ASCT) po přípravném režimu s Alkeranem 200 mg/m2. Po 2 letech došlo k relapsu MM s měkkotkáňovou masou v oblasti obratle L4 a ložisky v žebrech. Opět byla zahájena léčba RD (15 cyklů) s dosažením PR. Léčba musela být ukončena pro těžkou hepatopatii ethylické etiologie s nutností protialkoholní léčby. V květnu 2021 (po 8 měsících bez léčby) došlo k 2. relapsu v oblasti Th 9 a kompresí Th 10, pro kterou byla léčena 18 cykly kombinací KD (karfilzomib + dexa) opět s navozením PR. Léčba byla komplikována rozvojem chronického srdečního selhání při dynamické mitrální regurgitaci. Během 14. cyklu navíc nemocná prodělala epileptický záchvat, nejspíše v souvislosti s ethylismem. Již 3 měsíce po ukončení léčby KD došlo k 3. progresi MM s velkou extramedulární masou retroperitoneálně velikosti 60 × 80 mm s útlakem levé ledviny.
Nemocná byla výrazně předléčena lenalidomidem, 3 měsíce po ukončení léčby karfilzomibem s vysoce nepříznivou extramedulární progresí, hepatopatií byla jednoznačně indikována k léčbě protilátkou anti-CD38. Zvažována byla kombinace DRd (daratumumab + lenalidomid + dexa), ale vzhledem k výrazné předléčenosti lenalidomidem jsme zvolili léčbu kombinací IsaPd (izatuximab + pomalidomid + dexa). Léčba byla zahájena v červnu 2023 opět s navozením PR, zmenšením extramedulární masy v retroperitoneu. Pokles paraproteinu: 20,67 … 8,01 … 4,99 … 3,49 g/l. Léčebné odpovědi v průběhu celé léčby a poslední léčby kombinací IsaPd ukazují grafy č. 1 a 2.
Zdroj: pacientská dokumentace pracoviště autora
Zdroj: pacientská dokumentace pracoviště autora
Pro neutropenii byla postupně provedena redukce pomalidomidu na 1 mg (den 1–21 ve 28denním cyklu). Izatuximab je stále podáván ve standardní dávce 10 mg/kg každý 2. týden a dexamethason v dávce 20 mg 1× týdně. Po redukci pomalidomidu došlo k normalizaci hodnot krevního obrazu, tedy bez neutropenie. Nemocná léčbu velmi dobře toleruje. Nyní probíhá 16. cyklus léčby.
Závěr
Prezentovaná kazuistika potvrzuje účinnost a velmi dobrou toleranci trojkombinace IsaPD u velmi předléčené nemocné s extramedulárním relapsem MM, navíc s anamnézou letité závislosti na alkoholu s hepatopatií. Nemocná je po celou dobu léčena ambulantně (kromě vstupní ASCT). Vzhledem k předchozí letité léčbě lenalidomidem bylo nutné pro neutropenii časně redukovat dávku pomalidomidu, který ale i při redukci na 1 mg stále v rámci kombinace IsaPd udržuje velmi dobrou léčebnou odpověď. Nemocná neměla ani výraznější infekční komplikace. Nebyla nutná substituce imunoglobulinů. Jak kombinace IsaPD, tak IsaKd jsou jistě velmi dobrou variantou léčby pacientů předléčených lenalidomidem. S velkým očekáváním vyhlížíme možnost použití izatuximabu (zejména v kombinaci IsaVRD) v primoterapii.
MUDr. Jan Straub
1.interní klinika – klinika hematologie, VFN v Praze
ZDROJ: časopis HOME Journal (Hematooncology & Myeloma Education), č. 3/2024, str. 21, 22
LITERATURA
- Facon T, Dimopoulos MA, Leleu XP, et al. Isatuximab, Bortezomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2024; 391(17): 1597–1609.
- Moreau P, Dimopoulos MA, Mikhael J, et al. Isatuximab, carfilzomib, and dexamethasone in relapsed multiple myeloma (IKEMA): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet. 2021; 397(10292): 2361–2371.
